Discusión del
caso clínico
Dra. María Soledad Maroni
Se
discute el caso de una mujer joven, con antecedente de
herpes genital tratado con aciclovir, que ingresa por
parestesias y debilidad de miembros inferiores
progresiva, retención urinaria aguda y fiebre. En el
examen físico se constata paraplejía y paresia en
miembros superiores junto con alteración de la
sensibilidad, hiperreflexia osteotendinosa y nivel
sensitivo desde D3. En la Resonancia Magnetica (RMI) que
informa segmento medular aumentado de tamaño desde C3 a
D3 hiperintenso en T2 con refuerzo postcontraste
endovenoso y en la de SNC imagen puntiforme de probable
origen desmielinizante. En la punción lumbar se constata
leve proteinorraquia con pleocitosis a predominio
mononuclear.
Del
análisis de los datos clínicos obtenidos por anamnesis y
examen físico nos encontramos ante una paciente que
presenta una mielopatía aguda y ayudados por los
hallazgos en los diferentes métodos complementarios
estamos en presencia de una mielitis transversa aguda (MTA).
Las
mielopatías pueden clasificarse según: el tiempo de
evolución (aguda, subaguda, intermitente y crónica
progresiva), la extensión del compromiso y la causa.
Entre éstas últimas se destacan las mielitis agudas
mediadas ya sea por agentes infecciosos o de tipo
inflamatorio, lesiones compresivas, traumatismos,
agentes tóxicos, injuria eléctrica o lesiones
vasculares. Vamos a referirnos a las entidades que se
engloban bajo la determinación de mielitis transversa
aguda.
Esta es
una condición aguda neurológica que refleja una
deficiencia en la función de la médula espinal. Lleva a
una pérdida de las funciones motoras y sensitivas por
debajo del nivel de injuria (esto esta expresado por el
término transversa). A menudo está asociada con una
clara área de alteración de la sensibilidad en ambos
lados del cuerpo, debilidad de ambas piernas y
disfunción urinaria e intestinal. Cuando se alcanza el
máximo nivel de déficit aproximadamente, el 50% de los
pacientes han perdido la movilidad de los miembros
inferiores, todos los pacientes presentan disfunción
vesical y el 80 a 94% presentan parestesias o
disestesias. Los síntomas autonómicos consisten desde
urgencia miccional, incontinencia vesical o intestinal y
constipación.
La
incidencia es de uno a cuatro casos por millón de
personas por año, afectando individuos de todas las
edades con un pico bimodal entre los 10 y 19 años y otro
entre los 30 y 39 años. No se ha observado relación con
el sexo o predisposición familiar.
Algunas
series han reportado que un tercio de los pacientes se
recuperan con mínimas o sin secuelas, otro tercio con
moderada incapacidad y el otro tercio evolucionan con
severa incapacidad. La rápida progresión de los
síntomas, el dolor dorsal o el shock medular predicen
una pobre recuperación.
La
mielitis aguda puede estar causada por una gran variedad
de procesos:
-
infecciones/ postinfecciosa/ postvacunación
-
inflamatoria/ desmielinizante (esclerosis múltiple)
-
enfermedades sistémicas (autoinmune/ vasculitis)
-
radiación
-
isquémica
-
idiopática
La
esclerosis múltiple (EM) es una de las causas más
comunes de mielitis aguda, pudiendo ser una forma de
presentación de ésta. El déficit motor severo o la
disfunción urinaria se ven en el 6% y 23%
respectivamente. La RMI muestra lesiones de pequeño
tamaño y localizadas en la región lateral o posterior de
la médula, generalmente a nivel cervical (50%). Estas
lesiones son de forma oval hiperintensas en T2 con una
captación homogénea o en forma de anillo.
Se debe
practicar siempre una RMI de SNC debido a que hay una
alta probabilidad (cercana al 50%) de descubrir placas
asintomáticas. Aquellos pacientes con lesiones
cervicales asociadas a múltiples lesiones en SNC tienen
una alta probabilidad de evolucionar a EM.
El
análisis del LCR muestra la presencia de bandas
oligoclonales en 88% de los pacientes con EM
clínicamente definida.
Una
segunda recaída ocurre en 47% de los casos (seguimiento
medio de 21 meses). Este resultado concuerda con un
estudio publicado que muestra que la probabilidad
acumulativa del desarrollo de EM clínicamente definida
durante 2 años posterior al primer evento neurológico
sugestivo de EM es del 40%.
La
neuromielitis óptica de Devic es otra enfermedad
desmielinizante que debe tenerse en cuenta ya que
compromete tanto la médula espinal como el nervio
óptico. Esta última se caracteriza por presentar
lesiones cavitadas que involucran más de dos segmentos
de la médula espinal no presentando alteraciones en la
RMI de SNC. De aquí la necesidad de realizar potenciales
evocados visuales a los pacientes con MTA.
La
mielitis aguda asociada a enfermedades sistémicas
ha sido raramente reportada en la literatura (105
casos). La frecuencia de esta entidad asociada al lupus
eritematoso sistémico (LES) se ha estimado en menos del
3% y es desconocida en el síndrome de Sjögren.
Generalmente esta entidad aparece durante el primer año
de una enfermedad sistémica.
Los
síntomas son una severa disfunción motora y esfinteriana.
La RMI en el LES muestra generalmente una lesión larga y
centromedular. El LCR puede ser normal o mostrar
pleocitosis. Es raro que aparezcan bandas oligoclonales.
La evolución clínica de estos pacientes es
frecuentemente pobre implicando la necesidad de una
terapia intensiva. Se ha reportado una alta asociación
entre LES, MTA y síndrome antifisfolípido (SAF).
El
tratamiento inicial consiste en corticoides intravenosos
para las formas moderadas. En otros casos el tratamiento
con agentes inmunosupresores (ciclofosfamida EV)
parecería ser más efectiva aún si se administra
tempranamente. El pronóstico en esta asociación es pobre
incluyendo la muerte o severas secuelas neurológicas.
Sin embargo no se cuenta con estudios prospectivos
multicéntricos para confirmar estos resultados.
La
sarcoidosis es una entidad que se la ha asociado
con compromiso del SNC en un 5% de los casos, en raras
circunstancias la médula espinal puede estar afectada.
La
mielitis isquémica es debido a la oclusión de la
arteria espinal anterior. Es una entidad relativamente
rara y aparece en personas mayores de 50 años con
aterosclerosis o como complicación de una cirugía de
aorta. Las malformaciones vasculares, tanto las
congénitas (MAV) o adquiridas (fístula arteriovenosa),
pueden causar una mielitis transversa por diferentes
mecanismos. Las MAV pueden sangrar o causar una isquemia
progresiva de la médula. En la RMI se observa una
aislada lesión hiperintensa centromedular.
No hay
guías clínicas para el tratamiento de esta entidad.
Diferentes estudios han sugerido la utilización de
heparina endovenosa y el tratamiento con esteroides en
mielitis parciales o transitorias. Otro estudio propuso
el uso de nimodipina endovenosa pero no hay estudios
controlados con esta droga.
El
pronóstico funcional es pobre. El 91% de los casos queda
con secuelas graves.
La
mielopatía necrosante como síndrome paraneoplásico
es un trastorno raro que suele iniciase en la médula
torácica de forma aguda o subaguda y evoluciona
rápidamente en forma de paraplejía ascendente con
disfunción de esfínteres y déficit sensitivos
segmentarios. Se asocia a linfomas, el cáncer de pulmón,
leucemia, cáncer de mama y de próstata. El tratamiento
es en general poco satisfactorio. El objetivo principal
en cualquier síndrome paraneoplásico es la
identificación y tratamiento del cáncer.
La
mielitis aguda transversa Infecciosa o postinfecciosa
puede ser secundaria a diversos microorganismos como el
Herpes virus, Coxsackie, HIV, tuberculosis y vacunación
por hepatitis B. Otras causas menos frecuentes a
mencionar son: infección por Herpes Zoster, psitacosis,
Echovirus 25, virus de Epstein Barr, Micoplasma
pneumoniae, rubéola, paperas, brucelosis,
eschistosomiasis. Puede ser secundario a vacunación
contra el cólera, la fiebre tifoidea y la poliomielitis.
También se la ha asociado con inyecciones
intramusculares de penicilina, abuso de heroína, y la
sulfasalazina, al linfoma de células B, a la leucemia
mielomonocítica, al síndrome idiopático de
hipereosinofilia o por una anestesia general o por
acupuntura.
La
mielopatía viral sin embargo puede relacionarse a una
reacción inflamatoria inmunomediada post viral que
podría incluirse en el amplio espectro de
encefalomielitis diseminadas agudas.
En la
mielitis aguda postinfecciosa, los síntomas son
frecuentemente severos con importante disfunción
esfinteriana y motora. Las anormalidades en la RMI
muestran una imagen larga, hiperintensa, centromedular
asociada a un aumento del tamaño medular. La
localización es a nivel cervicodorsal .La RMI de SNC
frecuentemente es normal, sin embargo se han reportado
anormalidades en varios estudios. En estos casos los
cambios en la sustancia blanca fueron muy similares como
los encontrados en encefalomielitis agudas diseminadas.
La pleocitosis con más de 30 células sin la presencia de
bandas oligoclonales fueron muy sugestivo de un fenómeno
infeccioso discriminando entre esclerosis mútiple y
postinfeccioso.
El
seguimiento de estos pacientes en algunos casos ha sido
bueno sin embargo en aquellos con mielopatía
necrotizante aguda causada por virus específicos como el
VHS, ha sido muy malo. No hay un consenso claro en el
tratamiento de esta entidad, pero la RMI y el LCR
indican una reacción inflamatoria considerable por lo
que los corticoides podrían contribuir a la mejoría.
Vamos a
mencionar alguno de los posibles agentes:
Virus Herpes Simple (VHS):
La mayoría de los casos es
debido al tipo VHS tipo II. Este virus neurotrópico
produce una mielitis aguda ascendente y necrotizante. En
contraste a la encefalitis herpética en que la mayoría
de los casos es debida al tipo I, la mielitis por herpes
se asocia al tipo II. Esta es una rara enfermedad que
puede presentar recurrencias o ser crónica.
Entre
los síntomas prodrómicos se destacan la fiebre, los
síntomas respiratorios altos y la diarrea. También se
puede observar la presencia de erupción cutánea por este
virus. Posteriormente aparece la debilidad de los
miembros inferiores, alteraciones del sensorio y
urinarias. Luego, la mielopatía asciende hasta el nivel
torácico de la médula espinal. En muchos casos los
síntomas se desarrollan en días a 2 semanas sin embargo
hay casos descriptos de 1 a 3 meses. En el examen del
LCR se evidenció un incremento de la celularidad y de la
concentración de proteínas.
La RMI
evidencia hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2
con realce post contraste, pero se han reportado casos
donde la intensidad fue alta tanto en TI como en T2. En
los casos de mielopatía ascendente las lesiones eran
continuas desde la región cervicotorácica hasta la
lumbosacra, mientras que los patrones no ascendente
mostraron lesiones en la médula cervical o torácica
alta.
Este
virus raramente ha sido aislado del LCR y los títulos de
anticuerpos contra este organismo no son siempre
elevados durante los estadios temprano de la enfermedad.
Algunos
pacientes se recuperan y pueden volver a caminar sin
ayuda. Sin embargo, severas secuelas como paraplejía o
tetraplejía persistieron en algunos pacientes.
Un
punto a recalcar es que la introducción del agente
antiviral debe ser lo más rápido posible debido a que la
mayoría de los casos ascendentes son fatales y la
administración del agente antiviral disminuye la
mortalidad y mejora los síntomas neurológicos en algunos
pacientes.
Citomegalovirus (CMV):
Este virus es un organismo que se lo relaciona a
huéspedes inmunodeprimidos, es muy raro que el mismo se
asocie a mielitis y más aún en inmunocompetentes. Se han
descripto solamente 8 casos en la literatura. Los
síntomas por una primo infección son raros de ver en
estos últimos pacientes. La RMI generalmente muestra
alteraciones y el LCR pleocitosis, pero ambos pueden ser
normales. La ausencia de detención del ADN del virus en
el LCR habla a favor de un mecanismo inmunomediado y no
de un efecto directo del virus. En el tratamiento se
emplea ganciclovir y corticoides. El pronóstico en
pacientes inmunocompetentes es bueno pero algún grado de
incontinencia e hiperreflexia puede observarse.
HIV:
Las
complicaciones por HIV en el sistema nervioso central
deben ser siempre consideradas en varios síndromes
neurológicos. Los síndromes medulares vistos en estos
pacientes pueden ser debido a mielopatía vacuolar
asociada a la infección por HIV, infección por herpes
virus, otros virus o linfoma. La incidencia de
presentación de esta enfermedad como síndrome
neurológico se estima del 10 al 20% en Estados Unidos.
Creo
que en nuestra paciente la presencia de un herpes
genital previo, la clínica, los hallazgos de laboratorio
incluido el LCR y los datos obtenidos por las imágenes
hacen pensar que nos encontramos frente a una paciente
con una mielitis aguda postinfecciosa secundaria a
Herpes Simple.
Dos
preguntas surgen entonces:
¿Una
PCR negativa, descarta el diagnóstico de mielitis aguda
postinfecciosa? ¿Qué representa la lesión en SNC?
Si bien
en la mayoría de los casos descritos en la literatura la
PCR para el VHS fue positiva, esta no es excluyente para
el diagnostico debido a que no existen estudios en los
cuales la negatividad de esta halla descartado la
enfermedad ante un cuadro clínico, imágenes y
alteraciones del liquido compatibles. Por lo que, ante
un cuadro clínico compatible, el antecedente de una
infección previa y sin otro diagnostico alternativo se
podría considerar diagnóstico. La PCR seria una
herramienta más con la que cuenta el médico para
acercarse al agente etiológico de esta entidad.
Si
pensamos en diagnósticos diferenciales sobre la lesión
en SNC, podemos hablar sobre:
Enfermedad Desmielinizante
Vasculitis
Enfermedad Infecciosa
Podríamos estar ante un primer episodio de esclerosis
múltiple aunque la imagen en SNC no presenta las
características típicas (según los criterios de Mac
Donald) y los hallazgos en el proteinograma por
electroforesis del LCR no muestran la presencia de
bandas oligoclonales característicos de esta entidad.
Igualmente creo que el estudio de potenciales evocados
sería útil en este caso para descartarla.
Con
respecto a las vasculitis, nuestra paciente no presenta
otros territorios que puedan presentar esta entidad.
También contamos con la presencia de un laboratorio
inmunológico negativo, por lo tanto es poco probable que
esta alteración sea debida a una vasculitis en SNC.
Por
ultimo y como mencionamos anteriormente, en las
enfermedades potinfecciosas se pueden observar cambios
en la sustancia blanca como en las menigoencefalitis
diseminadas.
Conclusión:
Creo
que la paciente presenta una mielitis post infecciosa
secundaria a VHS. Realizaría una nueva serología viral
con el fin de demostrar una seroconversión lo que
documentaria una infección reciente por el virus.
En este
momento la etiología desmielinizante no puede ser
descartada por lo que la realización de potenciales
evocados ayudaría con este fin.
Otro
punto importante es la rehabilitación kinésica temprana
ya que las secuelas motoras son importantes e
invalidantes.
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