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Seminario central del 10 de agosto de 2006
 

Mujer de 16 años con síndrome medular de instalación aguda
 

Presenta:
Dra. María Paz Martinetto

Discute:
Dra. Soledad Maroni


Coordina:
Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
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Discusión del caso clínico

Dra. María Soledad Maroni
 

Se discute el caso de una mujer joven, con antecedente de herpes genital tratado con aciclovir, que ingresa por parestesias y debilidad de miembros inferiores progresiva, retención urinaria aguda y fiebre. En el examen físico se constata paraplejía y paresia en miembros superiores junto con alteración de la sensibilidad, hiperreflexia osteotendinosa y nivel sensitivo desde D3. En la Resonancia Magnetica (RMI) que informa segmento medular aumentado de tamaño desde C3 a D3 hiperintenso en T2 con refuerzo postcontraste endovenoso y en la de SNC imagen puntiforme de probable origen desmielinizante. En la punción lumbar se constata leve proteinorraquia con pleocitosis a predominio mononuclear.

Del análisis de los datos clínicos obtenidos por anamnesis y examen físico nos encontramos ante una paciente que presenta una mielopatía aguda y ayudados por los hallazgos en los diferentes métodos complementarios estamos en presencia de una mielitis transversa aguda (MTA).

Las mielopatías pueden clasificarse según: el tiempo de evolución (aguda, subaguda, intermitente y crónica progresiva), la extensión del compromiso y la causa. Entre éstas últimas se destacan las mielitis agudas mediadas ya sea por agentes infecciosos o de tipo inflamatorio, lesiones compresivas, traumatismos, agentes tóxicos, injuria eléctrica o lesiones vasculares. Vamos a referirnos a las entidades que se engloban bajo la determinación de mielitis transversa aguda.

Esta es una condición aguda neurológica que refleja una deficiencia en la función de la médula espinal. Lleva a una pérdida de las funciones motoras y sensitivas por debajo del nivel de injuria (esto esta expresado por el término transversa). A menudo está asociada con una clara área de alteración de la sensibilidad en ambos lados del cuerpo, debilidad de ambas piernas y disfunción urinaria e intestinal. Cuando se alcanza el máximo nivel de déficit aproximadamente, el 50% de los pacientes han perdido la movilidad de los miembros inferiores, todos los pacientes presentan disfunción vesical y el 80 a 94% presentan parestesias o disestesias. Los síntomas autonómicos consisten desde urgencia miccional, incontinencia vesical o intestinal y constipación.

La incidencia es de uno a cuatro casos por millón de personas por año, afectando individuos de todas las edades con un pico bimodal entre los 10 y 19 años y otro entre los 30 y 39 años. No se ha observado relación con el sexo o predisposición familiar.

Algunas series han reportado que un tercio de los pacientes se recuperan con mínimas o sin secuelas, otro tercio con moderada incapacidad y el otro tercio evolucionan con severa incapacidad. La rápida progresión de los síntomas, el dolor dorsal o el shock medular predicen una pobre recuperación.

La mielitis aguda puede estar causada por una gran variedad de procesos:

  • infecciones/ postinfecciosa/ postvacunación

  • inflamatoria/ desmielinizante (esclerosis múltiple)

  • enfermedades sistémicas (autoinmune/ vasculitis)

  • radiación

  • isquémica

  • idiopática

 

La esclerosis múltiple (EM) es una de las causas más comunes de mielitis aguda, pudiendo ser una forma de presentación de ésta. El déficit motor severo o la disfunción urinaria se ven en el 6% y 23% respectivamente. La RMI muestra lesiones de pequeño tamaño y localizadas en la región lateral o posterior de la médula, generalmente a nivel cervical (50%). Estas lesiones son de forma oval hiperintensas en T2 con una captación homogénea o en forma de anillo.

Se debe practicar siempre una RMI de SNC debido a que hay una alta probabilidad (cercana al 50%) de descubrir placas asintomáticas. Aquellos pacientes con lesiones cervicales asociadas a  múltiples lesiones en SNC tienen una alta probabilidad de evolucionar a EM.

El análisis del LCR muestra la presencia de bandas oligoclonales en 88% de los pacientes con EM clínicamente definida.

Una segunda recaída ocurre en 47% de los casos (seguimiento medio de 21 meses). Este resultado concuerda con un estudio publicado que muestra que la probabilidad acumulativa del desarrollo de EM clínicamente definida durante 2 años posterior al primer evento neurológico sugestivo de EM es del 40%.

La neuromielitis óptica de Devic es otra enfermedad desmielinizante que debe tenerse en cuenta ya que compromete tanto la médula espinal como el nervio óptico. Esta última se caracteriza por presentar lesiones cavitadas que involucran más de dos segmentos de la médula espinal no presentando alteraciones en la RMI de SNC. De aquí la necesidad de realizar potenciales evocados visuales a los pacientes con MTA.

 

La mielitis aguda asociada a enfermedades sistémicas ha sido raramente reportada en la literatura (105 casos). La frecuencia de esta entidad asociada al lupus eritematoso sistémico (LES) se ha estimado en menos del 3% y es desconocida en el síndrome de Sjögren. Generalmente esta entidad aparece durante el primer año de  una enfermedad sistémica.

Los síntomas son una severa disfunción motora y esfinteriana. La RMI en el LES muestra generalmente una lesión larga y centromedular. El LCR  puede ser normal o mostrar pleocitosis. Es raro que aparezcan bandas oligoclonales. La evolución clínica de estos pacientes es frecuentemente pobre implicando la necesidad de una terapia intensiva. Se ha reportado una alta asociación entre LES, MTA y síndrome antifisfolípido (SAF).

El tratamiento inicial consiste en corticoides intravenosos para las formas moderadas. En otros casos el tratamiento con agentes inmunosupresores (ciclofosfamida EV) parecería ser más efectiva aún si se administra tempranamente. El pronóstico en esta asociación es pobre incluyendo la muerte o severas secuelas neurológicas. Sin embargo no se cuenta con estudios prospectivos multicéntricos para confirmar estos resultados.

La sarcoidosis es una entidad que se la ha asociado con compromiso del SNC en un 5% de los casos, en raras circunstancias la médula espinal puede estar afectada.

 

La mielitis isquémica es debido a la oclusión de la arteria espinal anterior. Es una entidad relativamente rara y aparece en personas mayores  de 50 años con aterosclerosis o como complicación de una cirugía de aorta. Las malformaciones vasculares, tanto las congénitas (MAV) o adquiridas (fístula arteriovenosa), pueden causar una mielitis transversa por diferentes mecanismos. Las MAV pueden sangrar o causar una isquemia progresiva de la médula. En la RMI se observa una aislada lesión hiperintensa centromedular.

No hay guías clínicas para el tratamiento de esta entidad. Diferentes estudios han sugerido la utilización de heparina endovenosa y el tratamiento con esteroides en mielitis parciales o transitorias. Otro estudio propuso el uso de nimodipina endovenosa pero no hay estudios controlados con esta droga.

El pronóstico funcional es pobre. El 91% de los casos queda con secuelas graves.

 

La mielopatía necrosante como síndrome paraneoplásico es un trastorno raro que suele iniciase en la médula torácica de forma aguda o subaguda y evoluciona rápidamente en forma de paraplejía ascendente con disfunción de esfínteres y déficit sensitivos segmentarios. Se asocia a linfomas, el cáncer de pulmón, leucemia, cáncer de mama y de próstata. El tratamiento es en general poco satisfactorio. El objetivo principal en cualquier síndrome paraneoplásico es la identificación y tratamiento del cáncer.

 

La mielitis aguda transversa Infecciosa o postinfecciosa puede ser secundaria a diversos microorganismos como el Herpes virus, Coxsackie, HIV, tuberculosis y vacunación por hepatitis B. Otras causas menos frecuentes a mencionar son: infección por Herpes Zoster, psitacosis, Echovirus 25, virus de Epstein Barr, Micoplasma pneumoniae, rubéola, paperas, brucelosis, eschistosomiasis. Puede ser secundario a vacunación contra el cólera, la fiebre tifoidea y la poliomielitis. También se la ha asociado con inyecciones intramusculares de penicilina, abuso de heroína, y  la sulfasalazina, al linfoma de células B, a la leucemia mielomonocítica, al síndrome idiopático de hipereosinofilia o por una anestesia general o por acupuntura.

La mielopatía viral sin embargo puede relacionarse a una reacción inflamatoria inmunomediada post viral que podría incluirse en el amplio espectro de encefalomielitis diseminadas agudas.

 En la mielitis aguda postinfecciosa, los síntomas son frecuentemente severos con importante disfunción esfinteriana y motora. Las anormalidades en la RMI muestran una imagen larga,  hiperintensa, centromedular asociada a un aumento del tamaño medular. La localización es a nivel cervicodorsal .La RMI de SNC frecuentemente es normal, sin embargo se han reportado anormalidades en varios estudios. En estos casos los cambios en la sustancia blanca fueron muy similares como los encontrados en encefalomielitis agudas diseminadas. La pleocitosis con más de 30 células sin la presencia de bandas oligoclonales fueron muy sugestivo de un fenómeno infeccioso discriminando entre esclerosis mútiple y postinfeccioso.

El seguimiento de estos pacientes en algunos casos ha sido bueno sin embargo en aquellos con mielopatía necrotizante aguda causada por virus específicos como el VHS, ha sido muy malo. No hay un consenso claro en el tratamiento de esta entidad, pero la RMI y el LCR indican una reacción inflamatoria considerable por lo que los corticoides podrían contribuir a la mejoría.

Vamos a mencionar alguno de los posibles agentes:

 

Virus Herpes Simple (VHS): La mayoría de los casos es debido al tipo VHS tipo II. Este virus neurotrópico produce una mielitis aguda ascendente y necrotizante. En contraste a la encefalitis herpética en que la mayoría de los casos es debida al tipo I, la mielitis por herpes se asocia al tipo II. Esta es una rara enfermedad que puede presentar recurrencias o ser crónica.

Entre los síntomas prodrómicos se destacan la fiebre, los síntomas respiratorios altos y la diarrea. También se puede observar la presencia de erupción cutánea por este virus. Posteriormente aparece la debilidad de los miembros inferiores, alteraciones del sensorio y urinarias. Luego, la mielopatía asciende hasta el nivel torácico de la médula espinal. En muchos casos los síntomas se desarrollan en días a 2 semanas sin embargo hay casos descriptos de 1 a 3 meses. En el examen del LCR se evidenció un incremento de la celularidad y de la concentración de proteínas.

La RMI evidencia hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2 con realce post contraste, pero se han reportado casos donde la intensidad fue alta tanto en TI como en T2. En los casos de mielopatía ascendente las lesiones eran continuas desde la región cervicotorácica hasta la lumbosacra, mientras que los patrones no ascendente mostraron lesiones en la médula cervical o torácica alta.

Este virus raramente ha sido aislado del LCR y los títulos de anticuerpos contra este organismo no son siempre elevados durante los estadios temprano de la enfermedad.

Algunos pacientes se recuperan y pueden volver a caminar sin ayuda. Sin embargo, severas secuelas como paraplejía o tetraplejía persistieron en algunos pacientes.

Un punto a recalcar es que la introducción del agente antiviral debe ser lo más rápido posible debido a que la mayoría de los casos ascendentes son fatales y la administración del agente antiviral disminuye la mortalidad y mejora los síntomas neurológicos en algunos pacientes.

 

Citomegalovirus (CMV): Este virus es un organismo que se lo relaciona a huéspedes inmunodeprimidos, es muy raro que el mismo se asocie a mielitis y más aún en inmunocompetentes. Se han descripto solamente 8 casos en la literatura. Los síntomas por una primo infección son raros de ver en estos últimos pacientes. La RMI generalmente muestra alteraciones y el LCR pleocitosis, pero ambos pueden ser normales. La ausencia de detención del ADN del virus en el LCR habla a favor de un mecanismo inmunomediado y no de un efecto directo del virus. En el tratamiento se emplea ganciclovir y corticoides. El pronóstico en pacientes inmunocompetentes es bueno pero algún grado de incontinencia e hiperreflexia puede observarse.

 

HIV: Las complicaciones por HIV en el sistema nervioso central deben ser siempre consideradas en varios síndromes neurológicos. Los síndromes medulares vistos en estos pacientes pueden ser debido a mielopatía vacuolar asociada a la infección por HIV, infección por herpes virus, otros virus o linfoma. La incidencia de presentación de esta enfermedad como síndrome neurológico se estima del 10 al 20% en Estados Unidos.

 

Creo que en nuestra paciente la presencia de un herpes genital previo, la clínica, los hallazgos de laboratorio incluido el LCR y los datos obtenidos por las imágenes hacen pensar que nos encontramos frente a una paciente con una mielitis aguda postinfecciosa secundaria a Herpes Simple.

Dos preguntas surgen entonces:

¿Una PCR negativa, descarta el diagnóstico de mielitis aguda postinfecciosa? ¿Qué representa la lesión en SNC?

Si bien en la mayoría de los casos descritos en la literatura la PCR para el VHS fue positiva, esta no es excluyente para el  diagnostico debido a que no existen estudios en los cuales la negatividad de esta halla descartado la enfermedad ante un cuadro clínico, imágenes y alteraciones del liquido  compatibles. Por lo que, ante un cuadro clínico compatible, el antecedente de una infección previa y sin otro diagnostico alternativo se podría considerar diagnóstico. La PCR seria una herramienta más con la  que cuenta el médico para acercarse al agente etiológico de esta entidad.

Si pensamos en diagnósticos diferenciales sobre la lesión en SNC, podemos hablar sobre:

Enfermedad Desmielinizante

Vasculitis

Enfermedad Infecciosa

Podríamos estar ante un primer episodio de esclerosis múltiple aunque la  imagen en SNC no presenta las características típicas (según los criterios de Mac Donald) y los hallazgos en el proteinograma por electroforesis del LCR  no muestran la presencia de bandas oligoclonales característicos de esta entidad. Igualmente creo que el estudio de potenciales evocados sería útil en este caso para descartarla.

Con respecto a las vasculitis, nuestra paciente no presenta otros territorios que puedan presentar esta entidad. También contamos con la presencia de un laboratorio inmunológico negativo, por lo tanto es poco probable que esta alteración sea debida a una vasculitis en SNC.

Por ultimo y como mencionamos anteriormente, en las enfermedades potinfecciosas se pueden observar cambios en la sustancia blanca como en las menigoencefalitis diseminadas.

 

Conclusión:

Creo que la paciente presenta una mielitis post infecciosa secundaria a VHS. Realizaría una nueva serología viral con el fin de demostrar una seroconversión lo que documentaria una infección reciente por el virus.

En este momento la etiología desmielinizante no puede ser descartada por lo que la realización de potenciales evocados ayudaría  con este fin.

Otro punto importante es la rehabilitación kinésica temprana ya que las secuelas motoras son importantes e  invalidantes.

 

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Discusión
La discusión de este seminario se llevará a cabo el jueves 10 de agosto, y estará a cargo de la Dra. María Soledad Maroni.

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