Discusión del
caso clínico
Dr. Pablo Campi
El análisis del cuadro presentado por esta paciente nos arroja tres
problemas principales a considerar: por un lado la
miocardiopatía dilatada severa en una paciente con
serologías positivas para Chagas y VIH; en segundo
lugar, el cuadro que motiva la internación de disnea con
hipoxemia e hipocapnia marcadas; y por último el
compromiso hepático manifestado por hipertransaminasemia
más patrón enzimático de colestasis.
Considero que este último punto quizás sea el más sencillo de
clarificar: por la marcada elevación de las
transaminasas encontrado podemos concluir que nos
encontramos frente a una hepatitis aguda. Si bien dentro
de las causas a descartar en estos casos se incluyen las
hepatitis virales (por virus hepatotropos o no), la
paciente presentó hace tres meses y durante la
internación actual serologías negativas para virus de
hepatitis A, B y C. También debemos considerar la
hepatotoxicidad de algunos fármacos que pueden
presentarse con injuria hepatocelular importante, tales
como la trimetoprima/sulfametoxazol (TMS) y varios
antirretrovirales, pero en este caso la paciente se
encuentra recibiendo estas prescripciones desde hace al
menos tres meses, sin evidencia previa de toxicidad y
siguió recibiendo TMS en dosis mayores al ingreso, con
descenso progresivo de las transaminasas. Asimismo, en
el contexto de una paciente claramente inmunodeprimida,
que ingresa con fiebre y signos de respuesta
inflamatoria sistémica no se puede dejar de incluir en
los diagnósticos diferenciales de alteración de enzimas
hepáticas al compromiso hepático de la sepsis, pero éste
se presenta típicamente con menos injuria hepatocitaria
y franca bilirrubinostasis, que no se observó en este
caso. Por todo ello, creo que el cuadro probablemente
haya correspondido a una hepatitis isquémica,
que se presentó en el contexto de una paciente
insuficiente cardíaca severa y global, con estasis
venosa hepática y episodios de arritmia quizás asociados
a hipotensión, con hipoperfusión e hipoxia hepatocelular.
El patrón enzimático observado es típico de este tipo de
lesión hepática, con aumento marcado de transaminasas, a
predominio inicial de transaminasa glutámico-oxalacética
(TGO) sobre la glutámico-pirúvica (TGP) y posterior
inversión de la relación, así como un marcado incremento
en el valor de lactato deshidrogenasa (LDH) y su
descenso también acelerado.
Pasemos entonces a analizar más en detalle la cardiopatía dilatada
severa que presenta la paciente. Si bien la lista de
causas de miocardiopatía dilatada (MCD) es larga e
incluye las formas idiopáticas, por alcohol y por
miocarditis, vamos a considerar en el análisis de este
caso la asociación de Chagas y VIH. Por un lado, la
miocardiopatía chagásica
típicamente tiene tres formas de presentación: aguda,
crónica (con una fase indeterminada entre ambas, en la
cual se detecta serología positiva, pero sin
manifestaciones clínicas) y de reactivación (descripta
recientemente en relación a inmunosupresión,
fundamentalmente por VIH).
La fase crónica típicamente se presenta con insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC), que suele ser biventricular, pero
puede haber un predominio de la falla ventricular
derecha. Además se pueden detectar gran número de
trastornos del sistema de conducción, siendo
clásicamente descripta la asociación de bloqueo de rama
derecha más hemibloqueo anterior izquierdo; otras
arritmias frecuentes en estos pacientes son las
extrasístoles ventriculares, fibrilación auricular y
bloqueo AV completo. Dentro de la mortalidad atribuible
a la enfermedad de Chagas, el 55 a 65% de la misma es
por muerte súbita cardíaca asociada a arritmias. Por
último, una manifestación de la enfermedad miocárdica
chagásica más frecuente de lo que es sospechada es la
afección tromboembólica sistémica o pulmonar. Se ha
observado en autopsias de pacientes chagásicos que la
incidencia de trombos cardíacos (en cavidades derechas e
izquierdas en igual magnitud) o tromboembolias es de
44%, siendo el tromboembolismo de pulmón (TEP) causa de
muerte en 14%.
La radiografía de tórax en pacientes con Chagas crónico típicamente
muestra un índice cardiotorácico aumentado, con campos
pulmonares libres debido al mayor compromiso de
cavidades derechas, de manera similar a lo observado en
la paciente.
Si bien no es clásicamente descripta, la miocardiopatía asociada
al VIH es bastante
frecuente, constatándose por ecocardiograma en 8% de los
pacientes. De éstos, el 83% serán por miocarditis, ya
sea asociada al propio retrovirus o por infecciones
oportunistas. Se ha podido demostrar la presencia del
VIH en el miocardio de 76% de las MCD en pacientes
seropositivos y en 57% de las miocarditis detectadas en
este grupo. Otros virus implicados son el
coxsackievirus grupo B, citomegalovirus (CMV) y virus
Epstein-Barr (EBV). Dentro de los factores implicados en
el desarrollo de MCD la asociación más fuerte es con un
recuento de linfocitos CD4 menor a 400/mm3. Otras causas
posibles en este grupo de pacientes son la toxicidad por
drogas tanto lícitas como ilícitas y la presencia de
disfunción autonómica.
Por otra parte, la coinfección por Trypanosoma cruzi y VIH puede
originar el cuadro denominado “reactivación
chagásica”, que
consiste en la detección en un paciente en fase
indeterminada o crónica de parasitemia al examen
microscópico directo. Frecuentemente el compromiso del
sistema nervioso central es dominante, con compromiso
cardíaco asociado. No obstante, se han descripto casos
de afección cardíaca aislada, desarrollando en forma
aguda o subaguda un deterioro marcado de la función
miocárdica, difícil de diferenciar de la progresión
natural de la insuficiencia cardíaca en un paciente
chagásico crónico. La reactivación chagásica es más
frecuente en pacientes con recuento de linfocitos CD4
menor a 200/mm3 y cobra importancia porque el daño agudo
al miocardio es potencialmente reversible con
tratamiento antiparasitario con benznidazol y porque la
persistencia de parasitemia induce una activación inmune
que podría llevar a un aumento sostenido en la tasa de
replicación del VIH, lo que podría afectar la progresión
de éste. Esta disquisición sumada al hecho de que la
detección del T. cruzi puede ser previa al desarrollo de
síntomas, durante el mismo o posterior, plantea la
hipótesis de que quizás todos los pacientes con
serología positiva para VIH y Chagas aún en fase
indeterminada o crónica, se podrían beneficiar de la
terapéutica antiparasitaria, aunque no existe hasta el
momento en la literatura mundial evidencia suficiente
para apoyar una recomendación al respecto. De todas
maneras, en esta paciente sería importante buscar de
manera agresiva al T. cruzi porque, de encontrarlo, la
haría pasible de tratamiento, con posibilidades de
mejoría de la función miocárdica.
Con respecto al cuadro de disnea que motiva la internación de la
paciente, considero que las causas más probables en este
contexto se pueden dividir de la siguiente manera:
DISNEA
|
|
Asociada al VIH |
-
Infecciones: NAB, PCP, TBC, micosis,
virales, otras.
-
Tumores: linfoma, SK, carcinoma broncogénico,
mtts, otros. |
Asociada a ICC
|
-
ICC izquierda o derecha.
-
Toxicidad pulmonar por antiarrítmicos. |
Otras |
-
Obstrucción bronquial reversible o no.
-
Patología pleural.
-
Tromboembolismo de pulmón.
-
Otros. |
Tabla
Nº1: causas posibles de disnea en este caso clínico.
NAB:
neumonía aguda bacteriana; PCP: neumonía por
Pneumocystis carinii; TBC: tuberculosis;
SK:
sarcoma de Kaposi; mtts: metástasis; ICC: insuficiencia
cardíaca congestiva.
La
neumonía aguda bacteriana (NAB) es una de las
infecciones más comunes en todos los estadios del VIH y
su principal agente causal sigue siendo el Streptococcus
pneumoniae. A diferencia de los pacientes
inmunocompetentes, en estos pacientes se observa con
frecuencia la recurrencia (hasta en un 25% de los
casos). Otros gérmenes que pueden estar involucrados son
el Haemophilus influenzae, la Pseudomona aeruginosa y el
Staphylococcus aureus. En esta paciente avalan este
diagnóstico la presencia de fiebre y el borramiento del
seno costofrénico en la radiografía de tórax (si bien
aquél se encuentra tapado por la gran silueta cardíaca);
no obstante, la paciente presentó una clara
defervescencia inicial de la fiebre sin tratamiento
antibiótico y la hipoxemia severa no se correlaciona con
un gran infiltrado en la radiografía, lo que hace a este
cuadro poco probable.
La
neumonía por Pneumocystis carinii típicamente se
presenta en pacientes con menos de 100 CD4/mm3. El
cuadro suele ser subagudo, con fiebre, disnea progresiva
y tos y se puede detectar hepatoesplenomegalia (como la
observada en la paciente); no obstante, el examen físico
puede ser normal en 50% de los casos. La radiografía no
muestra infiltrados en el 25% de los casos. Además, si
bien la profilaxis disminuye nueve veces el riesgo con
un recuento de CD4 menor a 200/mm3, no lo elimina
totalmente; los fallos en la profilaxis se deben a
inmunosupresión severa (CD4 menor a 50/mm3) o por mala
adherencia al tratamiento. En esta paciente, el
antecedente de recuento de CD4 muy bajo sumado a la
hipoxemia severa sin claros infiltrados en la placa y
una LDH elevada son muy sugestivos de este diagnóstico.
No obstante, la rápida mejoría con muy poco tiempo de
tratamiento y el posterior deterioro asociado a la
arritmia, así como una explicación alternativa muy
probable para el ascenso de LDH (secundario a hepatitis
isquémica) alejan esta posibilidad.
Con
respecto a la disnea aguda asociada a ICC, hay
que resaltar que si bien típicamente la radiografía de
sobrecarga hídrica muestra infiltrados perihiliares en
alas de mariposa, para que éstos se observen es
necesario un aumento del 30% del agua a nivel pulmonar,
por lo que estadios incipientes o formas leves pueden no
evidenciarse radiológicamente. Típicamente se pueden
observar la cardiomegalia, las líneas B de Kerley y no
es raro el hallazgo de derrame pleural uni o bilateral.
Otro cuadro asociado a ICC crónica severa es la
hipertensión pulmonar, que puede explicar la presencia
de disnea de esfuerzo sin ruidos a la auscultación
pulmonar ni evidencia radiológica de líquido a nivel
pulmonar. Además, la paciente presentó al menos un
episodio de arritmia auricular y la pérdida de la patada
auricular en pacientes con función ventricular
severamente disminuida puede desencadenar un deterioro
agudo de la misma. A favor de este diagnóstico, la
paciente presenta una ICC severa, con marcada dilatación
de cavidades derechas y una fracción de eyección menor a
30%; además, como ya mencionamos, se evidenció durante
la internación al menos un episodio de arritmia
auricular que la paciente podría haber presentado previo
al ingreso. No obstante, durante ese episodio, no se
observó alta respuesta ventricular ni clara evidencia de
sobrecarga de volumen al examen físico o en la
radiografía. Además, la paciente ingresó disneica con
electrocardiograma en ritmo sinusal.
Por
último, un diagnóstico difícil de descartar es el
tromboembolismo de pulmón (TEP), que sólo se
confirma en 35% de los casos en que es sospechado. En
esta paciente son factores de riesgo para presentar TEP
la ICC (por estasis venosa e hipercoagulabilidad), el
Chagas y la infección por VIH. El diagnóstico
imagenológico está disponible por pocas horas, por lo
que luego de más de una semana de inicio de la
sintomatología difícilmente se pueda confirmar ahora
este cuadro en la paciente. De todas maneras, es
fundamental en cualquier algoritmo diagnóstico de TEP
previo a la utilización de métodos por imágenes, la
determinación de la probabilidad clínica pre-test, para
la que existen un gran número de scores propuestos. En
dos de los más usados (score de Wells y score de
Ginebra), esta paciente presenta baja probabilidad de
TEP, por lo que un dímero D negativo al ingreso hubiera
descartado este diagnóstico (si bien es poco probable
que fuera negativo por las comorbilidades que presenta
la paciente). No obstante, dada la importancia de los
factores de riesgo que presenta la paciente, la
hipoxemia e hipocapnia severas y la ausencia de
infiltrados claros en la radiografía que brinden un
diagnóstico alternativo, es difícil descartar la
posibilidad de TEP.
Por todo
esto creo que la conducta de iniciar tratamiento
anticoagulante a la paciente está justificada, no sólo
por la posibilidad de TEP, sino por la ICC severa con
fracción de eyección menor a 30% y la alta incidencia de
tromboembolias en pacientes con MCD chagásica.
También
considero muy importante intensificar la búsqueda del T.
cruzi en esta paciente, ya que su detección avalaría el
tratamiento con benznidazol, con posibilidades de
mejoría de la función miocárdica.
La paciente
debería reinstaurar el tratamiento antirretroviral, más
las quimioprofilaxis indicadas según un nuevo recuento
de linfocitos CD4, ya que la toxicidad hepática por
drogas no parece haber jugado un rol en la
hipertransaminasemia presentada al ingreso. Con respecto
a este punto, una vez estabilizada la función hepática,
la persistencia de colestasis con ecografía normal
obligaría a llevar a cabo una metodología diagnóstica
que podría llegar a la punción biopsia hepática, pero
esto es tema para otra discusión.
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Imágenes |
ECG
de ingreso
ECG del 15/08/06
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tórax de ingreso
RX
tórax del 16/08
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