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Seminario central del 24 de agosto de 2006
 

Mujer de 45 años con insuficiencia cardíaca e infección por VIH que consulta por disnea
 

Presenta:
Dr. Lucio Ochoteco

Discute:
Dr. Pablo Campi


Coordina:
Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
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Discusión del caso clínico

Dr. Pablo Campi
 

El análisis del cuadro presentado por esta paciente nos arroja tres problemas principales a considerar: por un lado la miocardiopatía dilatada severa en una paciente con serologías positivas para Chagas y VIH; en segundo lugar, el cuadro que motiva la internación de disnea con hipoxemia e hipocapnia marcadas; y por último el compromiso hepático manifestado por hipertransaminasemia más patrón enzimático de colestasis.

Considero que este último punto quizás sea el más sencillo de clarificar: por la marcada elevación de las transaminasas encontrado podemos concluir que nos encontramos frente a una hepatitis aguda. Si bien dentro de las causas a descartar en estos casos se incluyen las hepatitis virales (por virus hepatotropos o no), la paciente presentó hace tres meses y durante la internación actual serologías negativas para virus de hepatitis A, B y C. También debemos considerar la hepatotoxicidad de algunos fármacos que pueden presentarse con injuria hepatocelular importante, tales como la trimetoprima/sulfametoxazol (TMS) y varios antirretrovirales, pero en este caso la paciente se encuentra recibiendo estas prescripciones desde hace al menos tres meses, sin evidencia previa de toxicidad y siguió recibiendo TMS en dosis mayores al ingreso, con descenso progresivo de las transaminasas. Asimismo, en el contexto de una paciente claramente inmunodeprimida, que ingresa con fiebre y signos de respuesta inflamatoria sistémica no se puede dejar de incluir en los diagnósticos diferenciales de alteración de enzimas hepáticas al compromiso hepático de la sepsis, pero éste se presenta típicamente con menos injuria hepatocitaria y franca bilirrubinostasis, que no se observó en este caso. Por todo ello, creo que el cuadro probablemente haya correspondido a una hepatitis isquémica, que se presentó en el contexto de una paciente insuficiente cardíaca severa y global, con estasis venosa hepática y episodios de arritmia quizás asociados a hipotensión, con hipoperfusión e hipoxia hepatocelular. El patrón enzimático observado es típico de este tipo de lesión hepática, con aumento marcado de transaminasas, a predominio inicial de transaminasa glutámico-oxalacética (TGO) sobre la glutámico-pirúvica (TGP) y posterior inversión de la relación, así como un marcado incremento en el valor de lactato deshidrogenasa (LDH) y su descenso también acelerado. 

Pasemos entonces a analizar más en detalle la cardiopatía dilatada severa que presenta la paciente. Si bien la lista de causas de miocardiopatía dilatada (MCD) es larga e incluye las formas idiopáticas, por alcohol y por miocarditis, vamos a considerar en el análisis de este caso la asociación de Chagas y VIH. Por un lado, la miocardiopatía chagásica típicamente tiene tres formas de presentación: aguda, crónica (con una fase indeterminada entre ambas, en la cual se detecta serología positiva, pero sin manifestaciones clínicas) y de reactivación (descripta recientemente en relación a inmunosupresión, fundamentalmente por VIH).

La fase crónica típicamente se presenta con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), que suele ser biventricular, pero puede haber un predominio de la falla ventricular derecha. Además se pueden detectar gran número de trastornos del sistema de conducción, siendo clásicamente descripta la asociación de bloqueo de rama derecha más hemibloqueo anterior izquierdo; otras arritmias frecuentes en estos pacientes son las extrasístoles ventriculares, fibrilación auricular y bloqueo AV completo. Dentro de la mortalidad atribuible a la enfermedad de Chagas, el 55 a 65% de la misma es por muerte súbita cardíaca asociada a arritmias. Por último, una manifestación de la enfermedad miocárdica chagásica más frecuente de lo que es sospechada es la afección tromboembólica sistémica o pulmonar. Se ha observado en autopsias de pacientes chagásicos que la incidencia de trombos cardíacos (en cavidades derechas e izquierdas en igual magnitud) o tromboembolias es de 44%, siendo el tromboembolismo de pulmón (TEP) causa de muerte en 14%.

La radiografía de tórax en pacientes con Chagas crónico típicamente muestra un índice cardiotorácico aumentado, con campos pulmonares libres debido al mayor compromiso de cavidades derechas, de manera similar a lo observado en la paciente.  

Si bien no es clásicamente descripta, la miocardiopatía asociada al VIH es bastante frecuente, constatándose por ecocardiograma en 8% de los pacientes. De éstos, el 83% serán por miocarditis, ya sea asociada al propio retrovirus o por infecciones oportunistas. Se ha podido demostrar la presencia del VIH en el miocardio de 76% de las MCD en pacientes seropositivos y en 57% de las miocarditis detectadas en este grupo. Otros virus implicados son el coxsackievirus  grupo B, citomegalovirus (CMV) y virus Epstein-Barr (EBV). Dentro de los factores implicados en el desarrollo de MCD la asociación más fuerte es con un recuento de linfocitos CD4 menor a 400/mm3. Otras causas posibles en este grupo de pacientes son la toxicidad por drogas tanto lícitas como ilícitas y la presencia de disfunción autonómica.

Por otra parte, la coinfección por Trypanosoma cruzi y VIH puede originar el cuadro denominado “reactivación chagásica”, que consiste en la detección en un paciente en fase indeterminada o crónica de parasitemia al examen microscópico directo. Frecuentemente el compromiso del sistema nervioso central es dominante, con compromiso cardíaco asociado. No obstante, se han descripto casos de afección cardíaca aislada, desarrollando en forma aguda o subaguda un deterioro marcado de la función miocárdica, difícil de diferenciar de la progresión natural de la insuficiencia cardíaca en un paciente chagásico crónico. La reactivación chagásica es más frecuente en pacientes con recuento de linfocitos CD4 menor a 200/mm3 y cobra importancia porque el daño agudo al miocardio es potencialmente reversible con tratamiento antiparasitario con benznidazol y porque la persistencia de parasitemia induce una activación inmune que podría llevar a un aumento sostenido en la tasa de replicación del VIH, lo que podría afectar la progresión de éste. Esta disquisición sumada al hecho de que la detección del T. cruzi puede ser previa al desarrollo de síntomas, durante el mismo o posterior, plantea la hipótesis de que quizás todos los pacientes con serología positiva para VIH y Chagas aún en fase indeterminada o crónica, se podrían beneficiar de la terapéutica antiparasitaria, aunque no existe hasta el momento en la literatura mundial evidencia suficiente para apoyar una recomendación al respecto. De todas maneras, en esta paciente sería importante buscar de manera agresiva al T. cruzi porque, de encontrarlo, la haría pasible de tratamiento, con posibilidades de mejoría de la función miocárdica.

Con respecto al cuadro de disnea que motiva la internación de la paciente, considero que las causas más probables en este contexto se pueden dividir de la siguiente manera:

 

  DISNEA

 

Asociada al VIH

-          Infecciones: NAB, PCP, TBC, micosis, virales, otras.

-          Tumores: linfoma, SK, carcinoma broncogénico, mtts, otros.

Asociada a ICC

-          ICC izquierda o derecha.

-          Toxicidad pulmonar por antiarrítmicos.

Otras

-          Obstrucción bronquial reversible o no.

-          Patología pleural.

-          Tromboembolismo de pulmón.

-          Otros.

Tabla Nº1: causas posibles de disnea en este caso clínico.

 NAB: neumonía aguda bacteriana; PCP: neumonía por Pneumocystis carinii; TBC: tuberculosis;

SK: sarcoma de Kaposi; mtts: metástasis; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.

 

La neumonía aguda bacteriana (NAB) es una de las infecciones más comunes en todos los estadios del VIH y su principal agente causal sigue siendo el Streptococcus pneumoniae. A diferencia de los pacientes inmunocompetentes, en estos pacientes se observa con frecuencia la recurrencia (hasta en un 25% de los casos). Otros gérmenes que pueden estar involucrados son el Haemophilus influenzae, la Pseudomona aeruginosa y el Staphylococcus aureus. En esta paciente avalan este diagnóstico la presencia de fiebre y el borramiento del seno costofrénico en la radiografía de tórax (si bien aquél se encuentra tapado por la gran silueta cardíaca); no obstante, la paciente presentó una clara defervescencia inicial de la fiebre sin tratamiento antibiótico y la hipoxemia severa no se correlaciona con un gran infiltrado en la radiografía, lo que hace a este cuadro poco probable.

La neumonía por Pneumocystis carinii típicamente se presenta en pacientes con menos de 100 CD4/mm3. El cuadro suele ser subagudo, con fiebre, disnea progresiva y tos y se puede detectar hepatoesplenomegalia (como la observada en la paciente); no obstante, el examen físico puede ser normal en 50% de los casos. La radiografía no muestra infiltrados en el 25% de los casos. Además, si bien la profilaxis disminuye nueve veces el riesgo con un recuento de CD4 menor a 200/mm3, no lo elimina totalmente; los fallos en la profilaxis se deben a inmunosupresión severa (CD4 menor a 50/mm3) o por mala adherencia al tratamiento. En esta paciente, el antecedente de recuento de CD4 muy bajo sumado a la hipoxemia severa sin claros infiltrados en la placa y una LDH elevada son muy sugestivos de este diagnóstico. No obstante, la rápida mejoría con muy poco tiempo de tratamiento y el posterior deterioro asociado a la arritmia, así como una explicación alternativa muy probable para el ascenso de LDH (secundario a hepatitis isquémica) alejan esta posibilidad.

Con respecto a la disnea aguda asociada a ICC, hay que resaltar que si bien típicamente la radiografía de sobrecarga hídrica muestra infiltrados perihiliares en alas de mariposa, para que éstos se observen es necesario un aumento del 30% del agua a nivel pulmonar, por lo que estadios incipientes o formas leves pueden no evidenciarse radiológicamente. Típicamente se pueden observar la cardiomegalia, las líneas B de Kerley y no es raro el hallazgo de derrame pleural uni o bilateral. Otro cuadro asociado a ICC crónica severa es la hipertensión pulmonar, que puede explicar la presencia de disnea de esfuerzo sin ruidos a la auscultación pulmonar ni evidencia radiológica de líquido a nivel pulmonar. Además, la paciente presentó al menos un episodio de arritmia auricular y la pérdida de la patada auricular en pacientes con función ventricular severamente disminuida puede desencadenar un deterioro agudo de la misma. A favor de este diagnóstico, la paciente presenta una ICC severa, con marcada dilatación de cavidades derechas y una fracción de eyección menor a 30%; además, como ya mencionamos, se evidenció durante la internación al menos un episodio de arritmia auricular que la paciente podría haber presentado previo al ingreso. No obstante, durante ese episodio, no se observó alta respuesta ventricular ni clara evidencia de sobrecarga de volumen al examen físico o en la radiografía. Además, la paciente ingresó disneica con electrocardiograma en ritmo sinusal.

Por último, un diagnóstico difícil de descartar es el tromboembolismo de pulmón (TEP), que sólo se confirma en 35% de los casos en que es sospechado. En esta paciente son factores de riesgo para presentar TEP la ICC (por estasis venosa e hipercoagulabilidad), el Chagas y la infección por VIH. El diagnóstico imagenológico está disponible por pocas horas, por lo que luego de más de una semana de inicio de la sintomatología difícilmente se pueda confirmar ahora este cuadro en la paciente. De todas maneras, es fundamental en cualquier algoritmo diagnóstico de TEP previo a la utilización de métodos por imágenes, la determinación de la probabilidad clínica pre-test, para la que existen un gran número de scores propuestos. En dos de los más usados (score de Wells y score de Ginebra), esta paciente presenta baja probabilidad de TEP, por lo que un dímero D negativo al ingreso hubiera descartado este diagnóstico (si bien es poco probable que fuera negativo por las comorbilidades que presenta la paciente). No obstante, dada la importancia de los factores de riesgo que presenta la paciente, la hipoxemia e hipocapnia severas y la ausencia de infiltrados claros en la radiografía que brinden un diagnóstico alternativo, es difícil descartar la posibilidad de TEP.

Por todo esto creo que la conducta de iniciar tratamiento anticoagulante a la paciente está justificada, no sólo por la posibilidad de TEP, sino por la ICC severa con fracción de eyección menor a 30% y la alta incidencia de tromboembolias en pacientes con MCD chagásica.

También considero muy importante intensificar la búsqueda del T. cruzi en esta paciente, ya que su detección avalaría el tratamiento con benznidazol, con posibilidades de mejoría de la función miocárdica.

La paciente debería reinstaurar el tratamiento antirretroviral, más las quimioprofilaxis indicadas según un nuevo recuento de linfocitos CD4, ya que la toxicidad hepática por drogas no parece haber jugado un rol en la hipertransaminasemia presentada al ingreso. Con respecto a este punto, una vez estabilizada la función hepática, la persistencia de colestasis con ecografía normal obligaría a llevar a cabo una metodología diagnóstica que podría llegar a la punción biopsia hepática, pero esto es tema para otra discusión.

 

 

 

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Discusión
La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 24 de agosto, y estuvo a cargo del Dr. Pablo Campi.

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