Presentación del
caso clínico
Dra. Andrea Ripolone
Fecha de ingreso:
24 de agosto de 2006
Motivo de consulta:
deposiciones acuosas.
Enfermedad actual:
Comienza 2 años previos al ingreso con episodios de
deposiciones acuosas en número de 2 a 3 por día,
espesas, pastosas, amarillentas y con grumos, de 2 a 3
semanas de duración, 2 a 3 veces en el año, tanto
diurnas como nocturnas. Del mismo tiempo de evolución
refiere astenia y pérdida de peso de 30 Kg, que se
acentúa en la última semana (5 Kg), con apetito
conservado.
De 8 meses de evolución refiere exacerbación en la
frecuencia de las deposiciones, haciéndose diarias, en
número de 3 a 4 por día, de las mismas características
que las previas, agregando 6 meses previos al ingreso
dolor abdominal intermitente, de tipo cólico, localizado
en hipogastrio, sin irradiación, de intensidad 7/10 que
cede con las deposiciones. Por este cuadro consulta de
forma ambulatoria. Se solicita análisis de anticuerpos
antiendomisio y antigliadina que resultan positivos.
Por este cuadro se decide su internación para estudio.
Antecedentes personales:
-
Diabetes mellitus (DM) insulinodependente diagnosticado hace
11 años en tratamiento actual con Insulina NPH porcina
10 UI pre-desayuno y 10 UI pre-cena.
-
Drogadicción inhalatoria. Abandona el hábito hace 11 años.
-
Internaciones previas: 1) Cetoacidosis diabética en 1995; 2)
Neumonía en 2003
-
Antecedentes traumatológicos: Fractura 1° dedo pie derecho
hace 30 años. Fractura muñeca izquierda hace 25 años.
Fractura codo izquierdo hace 4 años con colocación de
osteosíntesis.
Examen físico:
-
Impresión general: vigil, orientado en tiempo, espacio
y persona. Impresiona moderadamente enfermo y
adelgazado.
-
Signos vitales:
-
Presión arterial : 85/60 mm/Hg
-
Temperatura: 36 °C
-
Frecuencia cardíaca: 96 latidos/minuto.
-
Frecuencia
respiratoria: 20 ciclos/minuto.
-
Peso: 41 Kg Talla : 1.76 mts.
-
Abdomen : excavado, BDI, borde inferior hepático a 1 cm.
por debajo del reborde costal, RHA conservados.
-
Genitales: balanopostitis y secreción purulenta
por meato.
-
Examen proctológico: sin lesiones perianales,
mucosa lisa y deslizable, esfínter tónico, ampolla
vacía. Se palpa nodularidad en cara posterior de recto.
Próstata de tamaño ligeramente aumentado, indolora.
Estudios complementarios:
Laboratorio general
|
24/08 |
Hematocrito % |
32,3 |
Hemoglobina g/dl |
11,8 |
Leucocitos mm3 |
7440 |
Plaquetas mm3 |
289.000 |
Velocidad de eritrosedimentación mm/1º hora |
22 |
Glicemia mg/dl |
229 |
Uremia mg/dl |
47 |
Albuminemia g/dl |
3,9 |
Bilirrubinemia mg/dl |
0,34 |
TGO UI/l |
23 |
TGP UI/l |
36 |
G-GT UI/l |
14 |
LDH UI/l |
257 |
Natremia mEq/l |
139 |
Potasemia mEq/l |
4,78 |
Tiempo de protrombina seg |
12,4 |
Tasa de Protrombina % |
>100% |
KPTT segundos |
30 |
Cloremia mEq/lt |
97 |
|
|
Equilibrio Ácido Base y Gasometría Arterial |
|
pH |
7,36 |
pCO2 mmHg |
43,1 |
pO2 mmHg |
56,7 |
Exceso de bases mmol/l |
-1 |
Bicarbonato estándar mmol/l |
23,3 |
Bicarbonato real mmol/l |
24,3 |
Saturación de oxígeno % |
88 |
Orina completa (24/08):
-
Color: amarillo claro
-
Aspecto:
límpido
-
pH: 6
-
Densidad: 1042
-
Proteínas: no contiene
-
Glucosuria: 1 g/ l
-
Cuerpos cetónicos: ++
-
Leucocitos: escasos
-
Células epiteliales: escasas
Electrocardiograma:
normal
Estudios Serológicos:
25/08/06
1.
VIH: no reactivo
Estudios por imágenes
-
Radiografía de tórax: normal
-
Ecografía abdominal: hígado: incremento difuso de
la ecogenicidad, resto sin alteraciones.
Videoendoscopia digestiva alta (VEDA)
-
24/08/06: Esófago: se observan placas grumosas
blanquecinas circunferenciales no confluyentes. Pequeña
hernia de hiato. Estómago: hipoquinesia gástrica.
-
25/08/06: Esófago: placas blanquecinas grumosas,
erosiones longitudinales no concluyentes mayores de 5
mm. Hernia de hiato. Estómago: mucosa
normal. Duodeno: bulbo y
2° porción con dilatación leve; mucosa de
características normales.
Se realiza biopsia.
Evolución:
El 25/8 se decide realizar ayuno por 36 horas y comenzar
tratamiento con fluconazol 100 mg/día VO y
ciprofloxacina 400 mg/12 hs EV. Presentó un episodio de
catarsis con heces formadas.
Pendiente:
1.
Estudio de anemia.
2.
Serología VHB y VHC
3.
Proteinograma por electroforesis (PxE) sérico
4.
Anticuerpo Transglutaminasa
5.
Parasitológico seriado de materia fecal.
6.
Coprocultivo bacteriológico y micológico.
7.
Exámen de Van de Kamer
8.
TSH y T4 libre |