|
Presentación del
caso clínico
Dra.
Silvana Soli
Fecha de ingreso: 30/8/06
Enfermedad actual:
Comienza hace 2 meses, con episodios de epistaxis,
de escasa magnitud, que ceden espontáneamente.
Refiere también proctorragia escasa.
Dos
semanas previas presenta gonalgia izquierda,
agregando tumefacción, eritema, aumento de la
temperatura local asociado a impotencia funcional
del miembro inferior izquierdo. Por esto es
internado en otro nosocomio donde se realiza
diagnóstico de artritis séptica por Estafilococo
aureus meticilino resistente (aislado en el cultivo
de líquido articular). Realiza tratamiento con
vancomicina y ciprofloxacina por 7 días y se retira
voluntariamente de la institución.
Por
persistir con los episodios de epistaxis consulta y
se constata plaquetopenia (19.000/mm3), decidiéndose
su internación.
Antecedentes:
·
Infección por VIH diagnosticada en 1990. Realizó
tratamiento antirretroviral de manera irregular.
Hace tres meses comenzó tratamiento con zidovudina,
lamivudina, lopinavir y ritonavir. Último recuento
de CD4 (mayo de 2006): 191/mm3.
·
TBC
pleuropulmonar en 1990: realizó tratamiento
completo.
·
Infección por virus de la hepatitis C (VHC),
diagnosticado en 1996.
·
Etilista de 160 g de alcohol por día, refiere
abandono del consumo hace 20 años.
·
Consumo de drogas por vía oral por 5 años. Refiere
abandono del hábito hace 15 años.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Impresiona levemente enfermo.
Signos vitales: PA 100/70 mmHg FC: 76 lat/min FR 12
ciclos/min T 36.4ºC
Cabeza y cuello: conjuntivas levemente pálidas, escleras
subictéricas, sin epistaxis activa
Aparato respiratorio: Murmullo vesicular disminuido de manera
generalizada, sibilancias aisladas.
Abdomen: borde inferior hepático a 8 cm. por debajo del
reborde costal derecho y polo inferior de bazo a 1
cm por debajo del reborde costal izquierdo.
Miembros inferiores: rodilla izquierda levemente tumefacta y
eritematosa con aumento de la temperatura, choque
rotuliano +.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
|
30/08 |
02/09 |
05/09 |
07/09 |
09/09 |
|
Hemoglobina (g/dl) |
8.1 |
6.9 |
7 |
6.3 |
6.1 |
|
Hematocrito (%) |
24 |
19 |
21.4 |
19.4 |
18.3 |
|
Glóbulos blancos(mm3) |
5000 |
3000 |
3040 |
2300 |
2300 |
|
Plaquetas (mm3) |
19.000 |
33.000 |
24.000 |
33.000 |
25.000 |
|
VES (mm/1º h) |
>130 |
|
|
|
>150 |
|
Tiempo de Protrombina (seg) |
19.1 |
|
|
|
21 |
|
Tasa de Protrombina (%) |
49% |
|
|
|
42% |
|
KPTT(seg) |
41 |
|
|
|
41 |
|
Glicemia (mg/dl) |
112 |
120 |
99 |
117 |
108 |
|
Uremia (mg/dl) |
16 |
15 |
15 |
19 |
13 |
|
Creatininemia (mg/dl) |
0.50 |
0.70 |
0.55 |
0.65 |
0.74 |
|
Natremia (mEq/l) |
137 |
131 |
127 |
131 |
134 |
|
Potasemia (mEq/l |
4.60 |
3.40 |
3.71 |
3.42 |
4.00 |
|
ASAT (UI/L) |
81 |
61 |
|
|
50 |
|
ALAT (UI/L) |
17 |
12 |
|
|
13 |
|
Bilirrubina Total (mg/dl) |
2.12 |
2.43 |
|
|
1.84 |
|
Bilirrubina Directa (mg/dl) |
1.04 |
1.15 |
|
|
0.83 |
|
Bilirrubina Indirecta (mg/dl) |
1.08 |
1.28 |
|
|
1.01 |
|
Colinesterasa sérica (UI/L) |
|
|
|
|
1406 |
|
LDH (UI/L) |
492 |
374 |
|
|
335 |
|
Proteínas Totales (g/dl) |
|
10.8 |
10.1 |
|
10.9 |
|
Albúmina (g/dl) |
|
1.5 |
1.5 |
|
1.8 |
·
Estado
Ácido Base:
(30/8/06): pH 7.41, pCO2 34.1 mmHg, pO2 86.9 mmHg,
Exceso de bases –2.3 mmol/l, Bicarbonato estándar 22.4
mmol/l, Bicarbonato real 21.3 mmol/l, % saturación de
oxígeno 96.6%.
·
Serologías:
VDRL
(1/9/06): No reactivo
PCR
(1/9/06): No reactivo
Inmunohematología (1/9/06):
Prueba de Coombs indirecta: +
Crioaglutininas: +
·
Orina de
24 horas
(6/9/06): proteinuria 0.31 g/24 hs, creatininuria 998 mg/24hs,
urea en orina 10 g/24hs, sodio urinario 190 mEq/24hs,
potasio urinario 44.41mEq/24hs, diuresis 1.940 ml/24hs,
clearance de creatinina 107 ml/min.
·
Electrocardiograma:
normal
·
Radiografía de tórax frente y perfil:
normal
·
Ecografía Abdominal
(4/9/6): Hepatomegalia de superficie irregular,
estructura heterogénea, con ecos gruesos. Vesícula:
globulosa distendida (mide 100 mm de longitud y 50 mm de
diámetro transverso) con paredes engrosadas y
edematizadas (7mm), de contenido líquido homogéneo.
Alitiasica. Vía biliar normal. Esplenomegalia leve a
moderada. Páncreas normal.
·
Extendido de sangre periférica
(1/9/6): Hematocrito: 23%, Glóbulos Blancos 1.000/mm3
(72% de neutrófilos segmentados, 20% de linfocitos, 8%
monocitos), Plaquetas 30.000/mm3 (macroplaquetas).
·
Extendido de sangre periférica
(4/9/6): Hematocrito: 20%, Glóbulos Blancos 5.000/mm3
(85% neutrófilos segmentados, 15 % Linfocitos),
Plaquetas 30.000/mm3. Anemia macrocítica
·
Cultivos
bacteriológicos
(30/08/06):
Hemocultivos (2): negativos.
Urocultivo: negativo.
Cultivo
de líquido articular: negativo.
·
Fondo de
ojo
(1/9/6): Ojo derecho: pupila de bordes netos, excavación
fisiológica, áreas de inflamación, exudados hemorrágicos
en todo polo posterior y periferia. Hemorragia macular.
Ojo izquierdo: igual al anterior, sin afectación
macular.
Fondo de ojo (7/9/06): Ojo derecho: papila de bordes netos,
excavación fisiológica. Se observan zonas de inflamación
y hemorragias retinales en polo posterior y hemorragia
macular. Ojo izquierdo: se observan iguales lesiones
pero en menor cuantía.
Evolución:
Al
ingreso se realiza artrocentesis y comienza tratamiento
con vancomicina 1 g cada 12hs, clindamicina 600 mg cada
6 hs endovenoso.
Se rota
zidovudina por abacavir, se mantiene el resto del plan
antirretroviral.
Recibe
aportes de vitamina B12 y ácido fólico.
Presentó
un episodio de epistaxis y proctorragia, de escasa
cuantía que ceden espontáneamente.
El
segundo día de internación refiere visión borrosa del
ojo derecho. Se realiza el fondo de ojo que muestra
áreas de inflamación, exudados hemorrágicos en polo
posterior y periferia. Se interpreta como retinitis por
citomegalovirus e inicia tratamiento con ganciclovir 400
mg cada 12 hs endovenoso.
Presenta
evolución favorable de su patología articular con
disminución de la tumefacción, el eritema y la
diferencia de temperatura, y actualmente persiste con
visión borrosa del ojo derecho.
Durante
la internación permaneció afebril y con buen estado
general.
Recibió reevaluación por
Servicio de Oftalmología (Oftalmólogo especializado en
VIH) quien descarta una retiniis activa, por lo que se
decide suspender el tratamiento con ganciclovir. |
