Presentación del
caso clínico
Dr. Nicolás Chichizola
Fecha de ingreso:
25/09/2006
Enfermedad actual:
Comienza 9 meses previos a la consulta con edemas en
miembros inferiores, vespertinos, que ceden parcialmente
con el reposo y disnea grado l. Por este cuadro es
medicado con furosemida (40 mg/día), con mejoría parcial
del cuadro.
De 2
meses de evolución presenta progresión ascendente de los
edemas en miembros inferiores, distensión abdominal y
edema en miembros superiores (a predomino distal).
Refiere también edema facial a predominio matutino. Del
mismo tiempo de evolución refiere empeoramiento de su
disnea haciéndose grado II.
Por
este cuadro realiza una consulta médica, se le indica
aumento de la dosis de furosemida (40 mg cada 12 hs). Al
no presentar mejoría, consulta a nuestro hospital.
Antecedentes Personales:
·
Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años,
medicado con enalapril 10 mg/día
·
Gota
diagnosticada hace 9 años. Presenta crisis de artritis
gotosa (podagra y en interfalángicas proximales y
metacarpofalángicass) con frecuencia variable. Refiere
que en los últimos años las presenta mensualmente, para
las cuales realiza tratamiento con diclofenac 75 mg/día
intramuscular por 3 o 4 días.
·
Etilismo: ingesta de 60 a 80 gr/día por 30 años.
·
Antecedentes gastroenterológicos:
En abril del corriente año presenta epigastralgia,
hiporexia e ictericia de instalación progresiva en días.
Se
realiza: 1) análisis de sangre (17/04/06) que
informa: Hemoglobina 10.7 mg/dl, Hematocrito 33 %,
Glóbulos Blancos 9.800/mm3 (N. Seg. 65 %, MN 33 %),
Velocidad de eritrosedimentación 110 mm/1ª hora,
Glucemia 105 mg/dl, Uremia 69 mg/dl, Creatininemia 1.4
mg/dl, TGP 410
UI/ L
(valor normal < 12 UI/ L) y TGO 298 UI/ L (valor normal
< 12 UI/ L), Fosfatasa Alcalina 453 UI/ L (valor normal
< 300 UI/ L), Bilirrubina Total 8.9 mg/dl (B. Indirecta
5.8 mg/dl), Tiempo de Protrombina 17’’; y 2)
Ecografía abdominal: hepatomegalia leve, resto sin
alteraciones.
Se
efectúa diagnóstico de Hepatitis aguda. Niega
realización de análisis serológicos para virus de la
hepatitis.
Último laboratorio control (15/08/06): TGP 46 UI/
L (valor normal < 12 UI/ L) y TGO 42 UI/ L (valor normal
< 12 UI/ L), Fosfatasa Alcalina 334 UI/ L (valor normal
< 300 UI/ L), Urea 0,74g/l (V.N: 0,15-0,40 g/l),
Creatinina 14,5 mg/l (V.N:8-14 mg/l), Proteínas Totales
6.1 g/dl, Albúmina 3.7 g/dl; VES 100 mm. Orina Completa:
Densidad 1.005, pH ácido, Proteinuria 0.69 g/dl,
leucocitos ++, hematíes +.
Exámen físico:
Vigil,
lúcido, orientado en persona, tiempo y espacio.
Signos vitales:
PA: 150/80 mmHg
FC: 78 latidos/minuto
FR: 20 ciclos/minuto
T: 36,5°C
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras
subictericas, tofo en pabellón auricular derecho.
Ingurgitación yugular 4/6 con colapso inspiratorio
parcial.
Ap.
Respiratorio: murmullo vesicular disminuido de manera
generalizada con abolición en base izquierda y matidez.
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardíacos hipofonéticos.
Abdomen: muy distendido con edema de pared abdominal a
predominio en flancos y región lateral del tronco, borde
hepático a 2 cms debajo del reborde costal.
Miembros: MMSS edematizados (Signo de Godet +++) hasta
tercio medio de ambos brazos.
En algunas articulaciones interfalángicas proximales y
metacarpofalángicas se evidencia tumefacción y eritema.
En miembros inferiores presenta edema godet
++++.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
Determinación |
25/09/06 |
28/09/06 |
Hematocrito (%) |
32 |
28,6 |
Hemoglobina (g/dl) |
10,4 |
9 |
Glóbulos rojos (/mm3) |
|
|
Glóbulos Blancos (/mm3) |
18.000 |
18.560 |
En cayados (%) |
|
1 |
Segmentados (%) |
|
89 |
Eosinófilos (%) |
|
0 |
Basófilos (%) |
|
0 |
Linfocitos (%) |
|
3 |
Monocitos (%) |
|
7 |
Plaquetas (mm3) |
204.000 |
220.000 |
Glicemia (mg/dl) |
91 |
108 |
Uremia (mg/dl) |
215 |
200 |
Creatininemia (mg/dl) |
3,78 |
2,86 |
Velocidad de eritrosedimentación (mm /
1° hora) |
126 |
|
Natremia (mEq/l) |
141 |
140 |
Potasemia (mEq/l) |
5.50 |
4,07 |
ASAT (UI/ L) |
28 |
|
ALAT (UI/ L) |
15 |
|
Colinesterasa (UI/ L) |
3205 |
|
Bilirrubina total
(mg/dl) |
3,59 |
|
Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
1,40 |
|
Bilirrubina directa (mg/dl) |
2,19 |
|
Proteínas totales (g/dl) |
6,93 |
|
Albúmina (g/dl) |
3,40 |
|
Colesterol Total (mg/dl) |
87 |
|
Triglicéridos (mg/dl) |
128 |
|
Uricemia (mg/dl) |
16,9 |
|
Calcemia (mg/dl) |
9,7 |
9,3 |
Fosfatemia (mg/dl) |
5,6 |
5,1 |
Tiempo de protrombina (segundos) |
18 |
16,3 |
KPTT (Segundos) |
25 |
28 |
Abrir tabla valores
normales
Gases en Sangre: (25/09/06)
pH 7,31
pCO2 36
mmHg
pO2 74,1
mmHg
Exceso
de bases - 9,2 mmol/l
Bicarbonarto st 17,1 mmol/l
Bicarbonato real 15,6 mmol/l
Orina Completa (25/09/06):
Color Amarillo, aspecto turbio, pH 5, densidad 1.015,
proteínas 1,05 g/l, hematíes regular cantidad,
leucocitos escasos, células epiteliales regular
cantidad, cilindros granulosos y hialinos 1 por campo.
Urea urinaria 1018 mg/dl, Creatininuria 160,23 mg/dl,
Sodio urinario 14 mEq/, Potasio urinario 57,4 mEq/.
Sedimento Urinario:
Globulos rojos 50 por campo, 10 % dismorficos, cilindro
granulosos 1 cada 5 campos.
Orina de 24 Hs (28/09/06):
proteinuria 4,40 g/l, creatininuria1148 mg/dl, urea en
orina 24 mg/dl, uricosuria 986, sodio urinario 62 mEq/l,
potasio urinario 88 mEq/l, diuresis 2200 ml. Clearance
de creatinina 24 ml/min.
Estudios Endocrinologicos (28/09/06):
Tirotrofina 5,85 uUl/ml (0,27- 4,20)
Tiroxina 5,4 ug/dl (5,1- 14,1)
Estudios inmunológicos (26/09/06):
Factor Reumatoideo (Látex): No Reactivo
ECG:
Ritmo
sinusal, Frecuencia cardíaca 60/min, P 0.06 seg., PR
0.20 seg., QRS 0.08 seg., QT 0.380 seg., AQRS + 80º,
T negativa en V1 y V2
RX Tórax (28/09/06):
Relación cardiotorácica aumentada a predominio del borde
derecho de la silueta cardíaca (cavidades derechas).
No se visualiza adecuadamente el seno costofrénico
izquierdo. Presenta leve aumento
de la trama vascular bibasal.
Ecografía Abdominal (25/09/06):
Hígado: aumentado de tamaño, parénquima
homogéneo, sin lesiones. Vesícula: de paredes finas,
contenido líquido heterogéneo, litiásica. Vía biliar y
páncreas: normales.
Bazo:
esplenomegalia leve. Riñones: ambos de forma tamaño y
ecoestructura conservada. DL del riñón derecho 104 mm y
del izquierdo 98 mm. ECM conservado. No se observa
dilatación pielocalicial ni imágenes de urolitiasis.
Moderada cantidad de líquido libre. Vejiga con
repleción.
Contenido líquido homogéneo. Próstata: parénquima
heterogéneo, de pequeño tamaño, bordes netos. Medidas:
23 x 26 x 32 mm. Peso 10,2 gr.
Ecocardiograma (27/09/06):
Diámetros del VI normales. Movimiento paradojal del SIV.
Hipertrofia concéntrica leve. Engrosamiento sistólico
normal. FSVI normal. Dilatación moderada de cavidades
derechas. FSVD conservada. Dilatación leve de Aurícula
Izquierda. Raíz Aórtica normal. Disminución de la
complacencia del VI. Pericardio normal. Fracción de
eyección de Teichholz: 68%.
Fondo de ojo (27/09/06):
normal.
Urocultivo:
negativo.
Evolución:
Al
ingreso, se constata artritis de las articulaciones
interfalángicas y metatarsofalángicas bilaterales.
Comienza con colchicina 2 mg/día, allopurinol 100 mg/día
y prednisona 20 mg/dia, con mejoría del cuadro.
Se
inicia tratamiento con furosemida en dosis crecientes.
Actualmente 320 mg/día vía oral. Presenta un ritmo
diurético entre 77 y 90 ml/h, con leve disminución de
sus edemas.
Presentó registros hipertensivos, y un registro
subfebril de 37,5° C el día 28/09.
Pendientes:
Laboratorio inmunológico.
Proteinograma por electroforesis.
Espirometría.
Ecografía doppler de vasos renales
Ecocardiograma doppler |