Presentación del caso clínico

Dra. Lucina Marazzi
 

Se discute el caso clínico de un paciente de 63 años, con antecedentes de HTA en tratamiento con IECA, gota crónica en tratamiento habitual con AINES, edemas periféricos en tratamiento con diuréticos y proteinuria de meses de evolución, que ingresa con anasarca, insuficiencia renal aguda y proteinuria en rango nefrótico, y que en el contexto de la internación se hallan signos sugestivos de hipertensión pulmonar.

Comenzaremos definiendo al edema como el incremento del volumen del líquido intersticial clínicamente manifiesto, cuando es generalizado se denomina anasarca. Este puede ser producido por aumento de la presión hidrostática capilar, descenso de la presión oncótica, y aumento de la permeabilidad capilar; además de la retención primaria de sodio y agua por parte de los riñones. Interrelacionando éstos mecanismos con los problemas actuales de nuestro paciente, podemos decir que la falla cardiaca, el precoz síndrome nefrótico y la insuficiencia renal, provocan un disbalance entre el compartimento intra y extravascular, teniendo como vía final una disminución del volumen arterial efectivo, desencadenando mecanismos compensadores, con la consiguiente retención de sodio y agua y formación del edemas.

Hay fundamentalmente tres variedades clínicas responsables de la anasarca en cuestión: la falla cardiaca, que en nuestro paciente se agrega una hipertensión pulmonar como probable origen de la misma; la falla hepática, y la falla renal con la asociación de insuficiencia renal aguda (IRA) y proteinuria en rango nefrótico.

Para poder diferenciar éstos cuadros hay ciertos parámetros útiles como: la anamnesis y los antecedentes de enfermedades y fármacos; la localización con el signo o síntoma principal y el examen físico, fundamentalmente la ingurgitación yugular.

Una mención especial merece la insuficiencia renal y tratar de determinar su etiología. Es claro su carácter agudo, justificado principalmente por el antecedente de función renal normal en laboratorio de 15 días precedentes al ingreso; por ecografía con morfología y tamaño renal conservados; y por las alteraciones de laboratorio como hiperpotasemia y acidosis metabólica.

Esta puede aparecer como consecuencia de trastornos que altera el flujo sanguíneo renal (pre-renal), de enfermedades renales  intrínsecas que lesionan vasos, glomérulos o túbulos (renal) o por problemas post-renales, generalmente obstructivos, descartados en nuestro paciente por una ecografía incompatible.

Ante la disminución del volumen de sangre circulante, que constituye el 40-80 % de causas de IRA, se ponen en marcha ciertos mecanismos como: la estimulación del sistema renina- angiotensina-aldosterona (SRAA), de la antidiurética(ADH), del sistema nervioso simpático y de las prostaglandinas (PG), generando vasodilatación de arteriola aferente (por prostaglandinas) y vasoconstricción de arteriola eferente (por angiotensina II) como sistema regulador para garantizar el filtrado glomerular.

En nuestro paciente, ésta disminución de flujo sanguíneo renal (FSR) pudo haberse debido a diuréticos de asa en altas dosis, la ascitis como secuestro de liquido en tercer espacio, y / o el uso de AINEs que inhiben las PG, produciendo vasoconstricción de arteriola aferente; y los IECA, que disminuyen el tono de la arteriola eferente; y tener en cuanta a su vez, que los pacientes medicados con IECA y AINEs son mas sensibles a la IRA pre-renal cuando sufren algún estado de hipovolemia efectiva de cualquier causa.

Como datos a favor para pensar en ésta entidad en el paciente, contamos con densidad urinario normal a alta, sodio urinario bajo, EfNa < a 1 y sedimento urinario sin cilindros al momento del ingreso; haciendo la salvedad que dichos parámetros fueron evaluados en un paciente que estaba ingiriendo diuréticos hace 3 meses aprox.

La deficiencia duradera de la hipovolemia renal puede evolucionar a NTA (necrosis tubular aguda), siendo en éste caso, isquémica. También puede ser tóxica, causando vasoconstricción renal, daño tubular directo u obstrucción tubular. Esa toxicidad en el caso en discusión, puede ser por fármacos, ya nombrados anteriormente, y por ácido úrico. Ésta última se aleja como causa debido a que el cociente uricosuria/creatinia. es bajo (<1) en el paciente en cuestión, siendo sensible para detectar excreción neta de uratos cuando ese cociente es >1.

Otra causa de IRA es la afectación tubulo-intesticial por infecciones, procesos infiltrativos, inmunológicos, y por fármacos, constituyendo las nefritis alérgicas. En estos casos el sedimento contiene piuria, proteinuria, hematuria, cilindros leucocitarios y eosinofiluria, siendo muy distante del que presenta nuestro paciente.

Los glomérulos pueden verse afectados tanto en forma primaria como en el contexto de una enfermedad sistémica, orientando a ésta posibilidad la presencia de fiebre, artralgias, y síntomas respiratorios, entre otros. En éste caso, la presentación será síndrome nefrítico o nefrótico con el sedimento típico correspondiente.

Por último, la afectación de los vasos renales, tanto venas como arterias, pueden causar IRA. Dado que el paciente no presenta factores de riesgo para trombosis arteriales, haré mención solo de la trombosis de venas renales (TVR). Este cuadro puede tener una presentación aguda o crónica, siendo ésta ultima más frecuente y más compatible con la de nuestro paciente. Hay ciertos cuadros asociados que son los traumatismos, la compresión extrínseca, la invasión por carcinoma de células renales, el embarazo o anticonceptivos orales, y especialmente en pacientes ambulatorios, el síndrome nefrótico, siendo la glomerulopatía membranosa una causa frecuente de ésta complicación vascular (10-50 %).

Debemos sospecharla en todo síndrome nefrótico que se complica con tromboembolismo pulmonar, hipertensión, deterioro de la función renal no esperada y aumento brusco de la proteinuria.

En ausencia de glomerulopatía primitiva, la TVR causa una proteinuria mínima. Es decir, puede exacerbar una proteinuria preexistente, pero casi nunca es la causa del síndrome nefrótico, sino su complicación.

Puede ser uni o bilateral y puede extenderse a la vena cava inferior.

Se han encontrado un 10-30% de los casos de TVR con estudios de ventilación –perfusión pulmonar anormales sugestivas de embolia pulmonar; aunque la mayoría son asintomáticos.

El gold standart para el diagnóstico es la venografía renal selectiva con visualización del trombo oclusivo. Hay otros estudios como TAC helicoidal, RMI y ecografía- doppler si las venas renales logran ser visuliazadas, pero éste último tiene posibilidad de falsos positivos y falsos negativos ante trombos pequeños.

El tratamiento es la anticoagulación  y el de la enfermedad de base. El objetivo es al prevención del tromboembolismo pulmonar y secundariamente mejorar la circulación renal.

En relación a la proteinuria, la magnitud y la composición de las proteínas urinarias dependen del mecanismo de lesión renal que genera la pérdida. Los mecanismos pueden ser por lesión glomerular, tubular, rebosamiento y secretora; siendo en nuestro paciente, la proteinuria de origen glomerular y de rango nefrótico.  Existen dos factores principales que determinan un aumento de la filtración glomerular de proteínas plasmáticas. El primero es el factor hemodinámico que produce un aumento de la presión capilar glomerular o de la fracción de filtración (filtración glomerular/flujo plasmático renal) que pueden inducir una proteinuria glomerular simplemente a través de un aumento de las fuerzas de difusión en ausencia de alteraciones de la permeabilidad intrínseca de la pared capilar glomerular. Este mecanismo es el responsable de la proteinuria encontrada en paciente con insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial. El otro factor es el producido por daño glomerular.

Ahora bien, ¿tiene nuestro paciente un síndrome nefrótico?. Si somos estrictos con la definición, no. El síndrome nefrótico es un complejo clínico caracterizado por proteinuria mayor de 3,5 g por 1,73 m2 en 24 hs (mayor de 3 a 3,5 g en 24 hs), hipoalbuminemia, edema, hiperlipemia, lipiduria e hipercoagubilidad. Pero conviene destacar que el componente esencial es la proteinuria debida a la permeabilidad anómala de la barrera de filtración glomerular para éstas; los demás componentes y las complicaciones metabólicas asociadas son secundarias a la pérdida urinaria de proteínas y pueden ocurrir con grados menores de proteinuria  o estar ausentes en enfermos con proteinuria masiva.

Dado que el paciente en cuestión no presenta una hipoalbuminemia marcada, es importante considerar que la interrelación entre la magnitud de la proteinuria y la hipoalbuminemia es variable y refleja la influencia de la excreción proteica urinaria sobre los niveles séricos de albúmina, la ingesta dietética de proteicas, la síntesis hepática de proteínas, el catabolismo proteico y una modificación de la distribución de la albúmina entre los compartimientos vascular y extravascular. En ausencia de enfermedad hepática o desnutrición coexistente, la síntesis hepática de albúmina esta elevada en pacientes con SN.

Un dato presente, pero no asociado en nuestro paciente es la desproporción entre el edema y la hipoalbuminemia, considerando que también se ponen en juego otros factores como cardiopatías o enfermedades vascular periférica, y teniendo en cuanta los mecanismos intra-renales de retención primaria de sodio y agua.

Dentro de las causa más frecuente, considero a la glomerulopatía membranosa como una posible causa, teniendo en cuenta la asociación con neoplasias, siendo que nuestro paciente en discusión es un hombre, de edad avanzada, con  VES elevada y anemia sin causa aparente.

Generalmente la malignidad  ha sido diagnosticada o es clínicamente evidente  en el momento en que el paciente presenta la proteinuria.; y ésta resuelve ante la remoción del tumor.

La incidencia de tumor oculto como causa  de GNM es del 2 %. El tumor solo debe ser buscado con signos sugestivos como anemia inexplicada, SOMF o pérdida de peso.

En relación a la VES, el 66 % de los pacientes con síndrome nefrótico tiene valores mayores de 60 mm/ 1ªh, y el 20 % presentan títulos mayores de 100mm/ 1ªh. Este dato es importante porque el hallazgo aislado no obliga a la búsqueda de desordenes sistémicos subyacentes.

En toda proteinuria,  inclusive de rango nefrótico, sin ninguna otra manifestación de síndrome nefrótico debe pensarse en mieloma múltiple o discrasias de células plasmáticas.

Se define  como la  proliferación maligna de las células plasmáticas derivada de un solo clon, produciendo una inmunoglobulina monoclonal en el suero y/u orina.

Hay ciertos datos a favor para pensar en ésta patología en nuestro paciente, como la  insuficiencia renal, la proteinuria, la anemia, la hepatoesplenomegalia, el aumento de VES,  el aumento del ácido úrico; y los datos en contra son los valores de calcio normales, la ausencia de dolores óseos y el proteinograma por electroforesis normal.

Igualmente queda pendiente descartarlo con Rx de huesos largos y proteinograma por electroforesis urinario con dosaje especifico de cadenas livianas, dado que la terapéutica es específica, pero quedan sin consideración muchos otros datos presentes en nuestro paciente, como la marcada anasarca y la hipertensión  pulmonar, alejando la posibilidad de ser diagnóstico probable.

Se define hipertensión pulmonar cuando la presión de la arteria pulmonar es mayor de 25 mmHg en reposo, y mayor de 30 mmHg en ejercicio. Las causas son heterogéneas, pero es preciso reconocerlas, para poder emprender un tratamiento adecuado. Se divide en primaria, cuando se produce por enfermedades de los vasos pulmonares y secundaria cuando se desarrolla como consecuencia de enfermedades pulmonares parenquimatosas, disfunción del ventrículo izquierdo, shunts intracardíacos, tromboembolismo pulmonar crónico, o enfermedades sistémicas del tejido conectivo.

Un algoritmo a tener en cuenta en pacientes con hipertensión pulmonar no explicada, como en nuestro paciente, considera en primer lugar la RX tórax con o sin campos pulmonares limpios; y si éstos son limpios, propone  realizar pruebas de función pulmonar. Nuestro paciente presenta un patrón restrictivo, orientando a pensar en hipertensión pulmonar o neumopatía intersticial., casi descartando ésta última entidad por una TAC helicoidal sin patrón de intersticiopatía crónica, a pesar de tener antecedente de contacto crónico profesional con pinturas y solventes.  Posteriormente se dosan los gases arteriales, y en el caso que presenta normo / hipocapnia como nuestro paciente, seria útil realizar gammagrafia de perfusión pulmonar, la cual si evidencia defectos segmentarios o de mayor tamaño, seria conveniente confirmar enfermedad tromboembólica con angiografía pulmonar; y si informa normal o defectos no segmentarios aislados, pensar en enfermedades cardiológicas y realizar ecocardiograma con  eventual cateterismo.

Una mención especial haré sobre la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Es causada por la embolia pulmonar recurrente, a menudo asintomática dificultando el diagnóstico diferencial con HT pulmonar primaria. Se origina por una deficiente resolución fibrinolítica de la tromboembolia, lo que permite la organización y recanalización incompleta y la obstrucción crónica del lecho vascular pulmonar. Se cree que existe una estrado de hipercoagulabilidad de base que es el responsable del desarrollo de ésta entidad dado por déficit de antitrombina, proteína C y S, y anticuerpos antifosfolipidicos, entre otras causas. Cursa con un periodo asintomático largo, de meses o años, desarrollando luego disnea, hipoxemia y falla ventricular derecha. Clínicamente presentan disnea progresiva, edemas de miembros  inferiores, y pre-síncope o síncope y todos los signos de Insuficiencia cardiaca derecha obligando al diagnóstico diferencial con enfermedad coronaria, cardiopatías, intersticiopatías, asma, y disnea psicógena. Presenta saturación de oxigeno y presión parcial de oxigeno normales, desaturando ante el ejercicio físico de maneras típica. El diagnóstico es clínico, radiológico (con alargamiento de arteria pulmonar, áreas hipo/hiperperfundidadas, enfermedad pleural o cardiomegalia a expensas de cavidades derecha); ecocardiograma 2D (dilatación de cavidades derechas con movimiento paradojal del septum interventricular); estudios de función pulmonar, estudios con radioisótopo, entre otras más invasivas como cateterización ventricular y pulmonar. La TAC helicoidal con contraste tiene baja sensibilidad en detectar tromboembolismos crónicos segmentarios periféricos. 

En resumen, la anasarca de nuestro paciente puede tener dos orígenes:

1.       Cardíaca: por insuficiencia cardiaca derecha, donde los datos a favor que presentan son: clínica compatible dada por disnea y edemas de miembros inferiores progresivos, de meses de evolución; hepatoesplenomegalia por congestión ascitis, signos de sobrecarga derecha en el ECG, cardiomegalia aexpensas de cavidades derechas en la Rx tórax y ecocardiograma. El liquido ascitico presenta un GASA > de 1,1, representando, en contexto de nuestro paciente,  posible origen cardiaco de la ascitis, dado que las otras posibles causas como cirrosis, metástasis hepáticas, y vasculares como trombosis, fueron descartadas con eco-doppler portal.

2.       Renal: tenemos como datos a favor al edema que es típicamente facial y periférico con ascitis y que se origina por retención primaria de sodio y agua debido a enfermedad renal subyacente, o por disminución de presión osmótica por hipoalbuminemia. Otro dato es la proteinuria de rango nefrótico que nos orienta a  pensar en daño glomerular, pero se han ido descartando ciertas causa de dicho daño, de tipo primario con un  laboratorio inmunológico normal;  y secundarias como DBT, fármacos, HIV, VHB y C, infecciosos y colagenopatías con afectación renal, como LES, con clínica no compatible y laboratorios pertinentes negativos, quedando pendiente el estudio de búsqueda de alguna neoplasia. El aumento de la urea y creatinina en contexto de una insuficiencia renal aguda nos sitúa en una posible complicación o debut de enfermedad renal, pero también no debemos olvidar las causas hemodinámicas “colaboradoras” o desencadenantes de IRA  ya comentadas.

CONCLUSIÓN

Si bien hay muchos factores puestos en juego en nuestro paciente, considero que la causa mas probable de su anasarca es la falla cardiaca secundaria a una hipertensión pulmonar no explicada aún generando retrógradamente hepatoesplenomegalia y ascitis. Además se genera proteinuria mediada por plétora renal venosa; agravada quizás por drogas (IECAS, AINES). Queda por definir el daño renal intrínseco que llevó a la insuficiencia renal.

Esta teoría unicista no quita que el paciente presente otro factor glomerular sobreagregado a su ya conocida insuficiencia cardiaca derecha, de etiología  a determinar.

METODOLOGÍA DE ESTUDIO Y PASOS A SEGUIR

·          Ecocardiograma 2D con doppler para definir condición y presión estimada de arteria pulmonar, con el subsiguiente diagnóstico de hipertensión pulmonar.

·          Centellograma ventilación- perfusión para la búsqueda de Hipertensión pulmonar trombo- embolica crónica como causa de patrón restrictivo espirométrico

·          Proteinograma por electroforesis urinario y Rx huesos largos para descartar mieloma múltiple.

·          Orina de 24 hs y sedimento urinario seriados para control evolutivo de la enfermedad actual

·          Biopsia renal. Es un decisión conflictiva, siendo lo conveniente a mi considerar, esperar la respuesta al tratamiento médico, que es favorable y  re-evaluar en diferido.

Bibliografia:

1.       Palmer Bf; Alperen RJ; Pathogenesis of edema formation in the nephrotic syndrome ; Kidney Int 1997; ssppsp : 521-527.

2.       Eddy AA, Schanaper Hw: The nephrotic syndorme from the simlke to complex, Semin nephrol 1998 ; 18: 304

3.       Falk R, at ed : Primary and secundary glomerular diseases; in Brenner Rector & the kidney; 7ª ed, Philadelphia saunder 2004.

4.       Yudd M, Llach F; Disoeder of the renal arteries and veins ; brenner; The kidney; 7ª ed, Philadelphia, 2004,pp 1571-1605.

5.       Runyon Ba: Management of adult patients with ascitis caused by cirrhosis; hepatology 27: 264; 1998.

6.       Chertow Gm; Approach to the patients with edema; Braunwald; L Goldman: cardiology for the primary care physiciam; 2º . philadelphia; saunders 2003; p 117-128.

7.       Bathon j; Grave Jens P; the erythrocyte sedimentation rate in end stage renal failure ; An J Kidney, 1007

8.       Wasserstain AG; membranous glomerulonepheritis ;Jan Sec; Nephorol, 1997; 8: 664.

9.       Wagoner Rd; Stanton A; renal vein trombosis in idiopathic membranous glomerulopathy and nephrotic syndromes: incidence and significance  ; Kidney Int 1993, 23: 368.

10.    Moser KM, BlearCM; Pulmonary vascular lesions occurring in patients with choronic mayor vessel tromboembolic pulmonary hypertension ; Chest 1993, 103: 685.

11.    Archers S, Rich S, Primary pulmonary hypertension; a vascular biology and tranlational research “ work in progress” circulation 102, 2781, 2000.

12.    ACC/AHA guidlines for the evalution an chronic heart failure in the adult-+executive summary; J An Coll Cardiol 38: 2102, 2001.

13.    Braunwald E, Briston MR, Congestive heart failure circulation 102; IV –14 , 2000.

14.    Mc Cullough Jc, Reanal disorfers and heart disease in Zipes D es al: Braunwalds heart disease; 7º Phil, Saun 2005.

15.    Harrison: Principios de medicina interna , 16ª edición, 2005.