/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del 19 de octubre de 2006
 

Varón de 62 años con debilidad muscular, diplopia, disglucia y voz nasal.
 

Presenta:
Dra. Carla Velázquez

Discute:
Dra. María Alejandra Izzicupo


Coordina:
Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
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Presentación del caso clínico

Dra. Carla Velázquez

 

Fecha de ingreso: 8 de octubre del 2006.

 

Motivo de consulta: Debilidad muscular, diplopia y disglucia.

 

Enfermedad actual:

Comienza 15 días previo a la consulta con cefalea frontal de instalación progresiva en horas hasta hacerse holocraneana, de intensidad 6/10, asociado a mareos. Se le constata hipertensión arterial (PAS 200 mmHg, PAD 130 mmHg).

A las 24 horas de inicio del cuadro agrega diplopia y debilidad muscular de instalación progresiva a nivel de los cuatro miembros a predominio proximal, que se exacerba con el ejercicio. Acompañando a dicho cuadro, refiere inestabilidad en la marcha.

Diez días previos al ingreso agrega disglucia y voz nasal.

Por este cuadro consulta a otro nosocomio donde se le administra 1 mg de neostigmina endovenosa con mejoría parcial de la sintomatología y se le realiza una Tomografía Axial Computada (TAC) de cráneo sin contraste que no evidencia alteraciones. 

Es derivado a nuestro hospital para estudio y tratamiento.

 

Antecedentes:

·          Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 20 mg/día.

·          Dislipemia: hipercolesterolemia leve sin tratamiento.

·          Alcohol: 80 g/día desde hace 30 años.

·          Tabaquismo: 30 paquetes/año. Abandonó hace 3 meses.

 

Examen físico:

Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales:

·          Presión arterial: 160/120 mmHg.

·          Frecuencia cardíaca: 88 latidos / minuto.

·          Frecuencia respiratoria: 24 ciclos /minuto.

·          Temperatura: 36,5 ºC

 

Cabeza y cuello: Pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Leve ptosis palpebral bilateral.

Aparato cardiovascular: Ruidos normofoneticos, silencios libres.

Neurológico: Funciones superiores conservadas; pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservada; signos meníngeos negativos; reflejos osteotendinosos simétricos, signo de Babinski negativo bilateral; marcha inestable con leve aumento de la base de sustentación; prueba de Romberg negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura y pulsos conservados. Disminución de la fuerza contra resistencia de cintura escapular y pelviana.

 

Exámenes complementarios

Laboratorio:

 

Determinación

8/10

9/10

10/10/

13/10

Hematocrito (%)

42

42.1

 

39.4

Hemoglobina (g/dl)

14.7

14.4

14.7

13.2

Glóbulos rojos (/mm3)

4.56

4.68

4.75

4.37

Glóbulos Blancos (/mm3)

5.300

6.300

6.260

5.630

En cayados (%)

 

0

0

0

Segmentados (%)

 

62

60

57

Eosinófilos (%)

 

6

5

5

Basófilos (%)

 

0

0

0

Linfocitos (%)

 

22

28

7

Monocitos (%)

 

10

7

0

Plaquetas (mm3)

255.000

223.000

 

225.000

Glicemia (mg/dl)

91

78

76

87

Uremia (mg/dl)

39

46

48

47

Creatininemia (mg/dl)

1.15

0.96

1.09

1.07

Natremia (mEq/l)

138

142

142

145

Potasemia (mEq/l)

4.2

4.11

3.87

4.17

Calcemia (mg/dl)

 

 

10.1

 

ASAT (UI/ L)

 

71

59

52

ALAT (UI/ L)

 

81

77

73

GGT (UI/ L)

 

 

60

45

Fosfatasa Alcalina (UI/ L)

 

 

191

160

Bilirrubina total (mg/dl)

 

2.27

1.43

1.19

Bilirrubina directa (mg/dl)

 

0.78

0.46

0.32

Lactico deshidrogenasa (UI/ L)

 

314

310

 

Colesterol Total (mg/dl)

 

 

171

 

 

Abrir tabla valores normales

 

Estado Acido – Base ( FiO2 21 %):08/10/06

 

                                               pH: 7.35

                                               pCO2: 42.4 mmHg

                                               pO2:.74.5 mmHg

                                               Exceso de Base:-2 mmol/l              

                                           Bicarbonato st: 22.5 mmol   / l

                                           Bicarbonato: 23.4 mmol/l

                                               Porcentaje de saturación de oxígeno: 94%

 

Tirotrofina sérica (TSH): 1.64 uUI/ ml (valor normal: 0.27-4.2 uUI/ ml)               

 

Estudios serológicos:

Elisa VIH: negativa

 

Radiografía de tórax de frente (8/10/06):

Se evidencia tenue radiopacidad paracardíaca derecha a nivel de la cisura menor.

 

Tomografía axial computada de tórax sin contraste endovenoso (9/10/06):

Alteración de márgenes irregulares a nivel de topografía de la cisura menor. No se evidencian alteraciones mediastinales.

 

Tomografía axial computada de tórax con contraste endovenoso (11/10/06):

Alteración de márgenes irregulares a nivel de topografía de la cisura menor con compromiso del parénquima adyacente que evidencia intenso refuerzo postcontraste endovenoso en mas de 30 UH; evidencia además incremento de su tamaño con respecto a la realizada dos días previos sin contraste.

 

Evolución:

Al ingreso comienza tratamiento con piridostigmina 15 mg cada 6 horas sin mejoría clínica luego de tres días, por lo que se realiza un ascenso progresivo de la dosis. Actualmente se encuentra con 30 mg cada 4 horas desde hace 4 días y el paciente persiste con la sintomatología del ingreso; sólo refiere mejoría de la disglusia.

               

Estudios pendientes:

-          Electromiografía de miembros superiores e inferiores.

-          Resonancia magnética de cráneo.

-          Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina.

 

 
 
Discusión
La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 19 de octubre, y estuvo a cargo de la Dra. María Alejandra Izzicupo.

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