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Presentación del
caso clínico
Dr. Lucio Ochoteco
Fecha de ingreso: 1 de noviembre de 2006.
Motivo de consulta:
Edemas en miembros inferiores, disnea e ictericia.
Enfermedad actual:
Comienza 6 meses previos al ingreso con disnea
progresiva a moderados esfuerzos, acompañada de edemas
en ambos miembros inferiores a predominio verspertino y
nicturia. Por este cuadro es estudiado diagnosticándose
una estenosis aórtica severa, insuficiencia mitral leve
e insuficiencia cardíaca, por lo que comienza
tratamiento médico con mejoría parcialmente de la
sintomatología, en espera de resolución quirúrgica.
Hace 5 días presenta disnea que progresa hasta hacerse
ante mínimos esfuerzos y edemas de miembros inferiores
agregando oliguria, coluria e ictericia en las últimas
24 horas. Por dicho cuadro consulta a la guardia, donde
se decide su internación para estudio y tratamiento.
Antecedentes:
1.
Ex etilista de importancia.
2.
Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril desde hace
un año.
3.
Internación hace 9 años por neumonía.
4.
Estenosis aórtica severa e insuficiencia cardíaca
de diagnóstico reciente
5.
Serología positiva para enfermedad de Chagas hace 8 años.
6.
Medicación que realiza actualmente: carvedilol 3,125 mg/día,
furosemida 20 mg/día y enalapril 10mg/12hs.
Examen físico:
Vigil, orientado globalmente, en decúbito indiferente,
impresiona moderadamente enfermo e ictérico. Palidez
cutáneomucosa generalizada.
PA: 90/60 mmHg; FC 100 lpm; FR 30 cpm; T°: 36°C; BMI:
21kg/m2
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras
ictéricas. Boca: piezas dentarias faltantes y otras en
mal estado.
Cuello: ingurgitación yugular 4/6 con colapso parcial.
Pulsos carotídeos simétricos con soplo a predominio
derecho.
Aparato cardiovascular: Soplo sistólico 4/6 polifocal
con irradiación a cuello de mayor intensidad en área
aórtica con R2 disminuido.
Aparato respiratorio: disminución de murmullo vesicular
en ambas bases a predominio izquierdo, matidez
percutoria en ambas bases.
Abdomen: hepatomegalia a 1cm por debajo del borde costal
por percusión.
Miembros: edema en ambos miembros inferiores, Godet +++
a nivel maleolar y + infrapatelar.
Genitales: asimetría en el tamaño de ambos testículos
con mayor volumen del izquierdo.
Estudios complementarios:
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01/11 |
02/11 |
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Hematocrito % |
16 |
24.8 (luego de transfusión de concentrados
de hematíes) |
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Hemoglobina g/dl |
5.8 |
9.1 |
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VCM f/l |
119 |
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HCM pg |
42 |
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CHCM g/dl |
35,6 |
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Leucocitos mm3 |
4300 |
4770 |
|
Plaquetas mm3 |
67000 |
53000 |
|
Glicemia mg/dl |
94 |
94 |
|
Uremia mg/dl |
90 |
38 |
|
Creatininemia mg/dl |
0.77 |
0.73 |
|
Bilirrubinemia total mg/dl |
3.63 |
2.10 |
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Bilirrubinemia directa mg/dl |
0.96 |
0.78 |
|
Bilirrubinemia indirecta mg/dl |
2.57 |
1.32 |
|
TGO UI/l |
51 |
21 |
|
TGP UI/l |
22 |
12 |
|
FAL UI/l |
|
144 |
|
G-GT UI/l |
|
15 |
|
LDH UI/l |
4505 |
2380 |
|
Natremia mEq/l |
128 |
140 |
|
Potasemia mEq/l |
4 |
3.73 |
|
Tiempo de Protrombina seg |
17.8 |
|
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Tasa de Protrombina |
55% |
|
|
KPTT segundos |
35 |
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Eritrosedimentación (mm/1º hora) |
12 |
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GASES EN SANGRE
FIO2 21% |
|
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|
pH |
7.39 |
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|
pCO2 (mmHg) |
32.2 |
|
|
pO2 (mmHg) |
90.2 |
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|
Exceso de bases (mmol/l) |
-3.7 |
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|
Bicarbonato estándar (mmol/l) |
21.3 |
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|
Bicarbonato real (mmol/l) |
20.1 |
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|
% Saturación de Oxígeno |
96.8 |
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Abrir tabla valores
normales
Orina completa (1/11): pH 6, d 1020, leucocitos escasos.
Extendido de sangre periférica (2/11): Hematocrito: 30%, con normocromía y macrocitos +++;
leucocitos: 8500/mm3 (fórmula leucocitaria: NS 84%, E
6%, L 8%, M 2%), con neutrófilos hipersegmentados;
Plaquetas 100.000/mm3, con macroplaquetas.
Radiografía de tórax (1/11): botón aórtico prominente, congestión hiliar bilateral, con borramiento
de seno costofrénico izquierdo.
ECG:
Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 80/min, PR 0.12seg,
AQRS 0°, QRS 0.13seg, con bloqueo completo de rama
derecha.
Videoendoscopia digestiva alta (3/11): gastroduodenitis erosiva con atrofia leve a nivel de fundus.
Ecografia abdominal (2/11): Litiasis vesicular múltiple. Abundante líquido infradiafragmático
bilateral. Importante distensión de asas intestinales
con contenido líquido en su interior sobre todo en fosa
ilíaca derecha e izquierda.
Ecografía testicular (2/11):
testículo izquierdo aumentado de tamaño de parénquima
homogéneo; hidrocele moderado con tabique fino.
Testículo derecho disminuido de tamaño, heterogéneo, sin
lesiones netas. Se observa hidrocele leve.
Otros estudios del paciente previos a esta internación:
1.
Ecocardiograma (8/2006):
hipertrofia ventricular izquierda moderada; función
sistólica del ventrículo izquierdo en límite inferior
sin alteración segmentarias; alteraciones de la
relajación restrictiva; aurícula izquierda levemente
dilatada, al igual que la aurícula derecha;
esclerocalcificación de válvula aórtica con apertura
reducida.
2.
Ecografía doppler (8/2006):
estenosis aórtica severa, insuficiencia aórtica leve,
insuficiencia mitral leve, insuficiencia tricuspídea
leve, sin hipertensión pulmonar.
3.
Cinecoronariografía (8/2006):
sin lesiones significativas.
4.
Ecografía doppler de vasos de cuello:
sin particularidades.
Estudios pendientes:
-
Informe de biopsia gástrica.
-
Anticuerpos anticélulas parietales y anti factor intrínseco (FI).
-
TAC de abdomen y pelvis con contraste.
-
Serología para VIH.
-
Subunidad beta de HCG.
-
Alfa-feto proteína.
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