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Presentación del
caso clínico
Dra. Silvana Soli
Fecha
de ingreso:
14 de noviembre
Enfermedad actual:
comienza
2 meses previos a la consulta con adenomegalias en
región cervical, no dolorosas, que aumentan
progresivamente de tamaño generalizandose luego de 7
días. Del mismo tiempo de evolución refiere pérdida de
peso de 7 kg, episodios esporádicos de sudoración
nocturna profusa, astenia, hiporexia no selectiva con
saciedad precoz y distensión abdominal.
De 2 semanas refiere aparición de lesiones papulares en la
región mentoniana, levemente pruriginosas, y 5 días
previos al ingreso refiere un episodio de temblores
generalizados asociado a fiebre de 38.5º C.
Por este cuadro es estudiada de forma ambulatoria y derivada
decidiendose su internación.
Antecedentes
Antecedentes ginecológicos: amenorrea de 5 meses de evolución
previa al ingreso
Resto, niega
Examen físico:
Pciente
lúcida, adelgazada. Impresiona moderadamente enferma.
Presión arterial: 110/70 mmHg.
Frecuencia cardíaca: 96 latidos/ minutos.
Frecuencia respiratoria: 22 ciclos/ minutos.
Temperatura: 36.7° C
Peso: 42 Kg. Altura: 1.68 mts. IMC: 15
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas. Adenomegalias de 1 a 3
cms en cadenas cervicales laterales, occipitales,
submentonianas y supraclaviculares, de consistencia
duro-pétrea, no dolorosas. Pápulas eritemato-vesiculosas
en cuello y cara, algunas de ellas costrosas.
Abdomen: distendido, borde hepático se palpa a 1 cm debajo
del reborde costal. Timpanismo conservado.
Miembros: adenomegalias axilares, epitrocleares, inguinales y
poplíteas, de características descriptas anteriormente.
Trofismo disminuido.
Exámenes complementarios:
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Determinación
|
26/10 (previo) |
14/11 |
23/11 |
|
Hematocrito (%) |
34.3 |
31 |
28.2 |
|
Hemoglobina (g/dl) |
10.3 |
9.3 |
8.9 |
|
Glóbulos Blancos (/mm3) |
15.630 |
17.230 |
15400 |
|
En cayados (%) |
1 |
3 |
2 |
|
Segmentados (%) |
66 |
67 |
77 |
|
Eosinófilos (%) |
15 |
10 |
5 |
|
Basófilos (%) |
1 |
0 |
1 |
|
Linfocitos (%) |
13 |
13 |
10 |
|
Monocitos (%) |
5 |
7 |
5 |
|
Mielocitos (%) |
0 |
0 |
0 |
|
Metamielocitos (%) |
0 |
0 |
0 |
|
Plaquetas (mm3) |
838000 |
590000 |
580000 |
|
Glicemia (mg/dl) |
85 |
|
70 |
|
Uremia (mg/dl) |
16 |
17 |
23 |
|
Creatininemia (mg/dl) |
|
0.52 |
0.47 |
|
Velocidad de eritrosedimentación (mm / 1°
hora) |
115 |
110 |
|
|
Natremia (mEq/l) |
|
135 |
135 |
|
Potasemia (mEq/l) |
|
3.6 |
4.6 |
|
ASAT (UI/ L) |
91 |
20 |
38 |
|
ALAT (UI/ L) |
71 |
15 |
29 |
|
GGT (UI/ L) |
267 |
|
146 |
|
Fosfatasa Alcalina (UI/ L) |
1637 |
|
1171 |
|
Colinesterasa (UI/ L) |
|
|
|
|
Bilirrubina total
(mg/dl) |
0.72 |
|
0.47 |
|
Bilirrubina directa (mg/dl) |
0.08 |
|
0.13 |
|
Proteínas totales (g/dl) |
|
|
|
|
Albúmina (g/dl) |
|
|
|
|
Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
456 |
298 |
316 |
|
Tiempo de protrombina (segundos) |
|
13.9 |
|
|
KPTT (Segundos) |
|
30 |
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Abrir tabla valores
normales
Orina completa (14/11/2006): color amarillo, límpido,
Ph 6.5; densidad 1025, hematíes aislados, leucocitos
regular cantidad. Test de embarazo en orina: negativo.
Estado acido base (18/11/2006): Ph 7,47; PCO2 38,9
mmHg; PO2 95,5 mmHg; EB 4 mmol/l; HCO3 st 27,7 mmol/l;
HCO3 r 27,7 mmol/l; Saturación de Hb 97,9 %.
Serología para VIH – ELISA (26/10/2006 – 23/11/2006):
no reactivos.
Radiografía de tórax (14/11): normal.
TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste E.V.
(previo al ingreso, 2/11/2006): adenomegalias en
cuello, abdomen y pelvis, sin evidenciarse adenomegalias
mediastinales ni lesiones parenquimatosas pulmonares.
Dilatación de la vía biliar intrahepática en el lóbulo
izquierdo y en el segmento VIII del hígado, secundaria a
la compresión por adenomegalias en el hilio hepático.
Esplenomegalia discreta. Líquido libre intraperitoneal
escaso.
Extendido de sangre periférica (16/11/2006):
microhematocríto de 36%, leucocitos de 10.000 (74 %
neutrófilos segmentados, 2% de neutrófilos en cayado,
17% de eosinófilos, 17% de linfocitos), plaquetas de
600.000. Conclusiones: anemia normocítica, normocrómica
con apilamiento eritrocitario marcado. Trombocitosis
reactiva.
Biopsia ganglionar (21/11/2006): presenta extensas
áreas de necrosis en las que se observa la presencia de
innumerables células gigantes y esporos sicóticos de
mediano y gran tamaño. Estos poseen una cápsula gruesa
que se tiñe con coloraciones de PAS y Alcian Blue. No se
observa lesión neoplásica en los cortes examinados.
Diagnóstico anatomopatológico: linfadenitis crónica
granulomatosa con extensas áreas de necrosis
correspondiente a etiología micótica compatible con
criptococo.
Líquido cefalorraquideo – LCR – (23/11): presión de
apertura de 10 cms H2O, aspecto de cristal de roca,
glucorraquia 0.52 g/l, proteinorraquia 0.17 g/l,
Reacción de Pandy negativa, recuento de elementos 2
/mm3. Prueba de látex para criptococo negativa.
Evolución:
Presentó registros febriles aislados de 38- 38,5º C.
Aumentaron en número las lesiones papulares de la cara
con leve prurito. Se realizó biopsia de ganglio axilar
que informo linfadenitis crónica granulomatosa con
extensas áreas de necrosis correspondiente a etiología
micótica compatible con criptococo. Comenzó tratamiento
con anfotericina 40 mg/día EV.
Pendiente:
1.
Escarificación micológica de lesiones cutáneas
2.
Biopsia
piel
3.
Hemocultivo y cultivo de LCR micológico
4.
Proeinograma por electroforesis
5.
Estudio
de inmunidad celular (CD3, CD 4, CD 19 y 20)
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