Discusión del caso clínico

Dr. Guillermo Pons-Estel
 

Como datos guía de la discusión de nuestra paciente aparecen los siguientes:

§         Fiebre

§         Pérdida de peso

§         Poli adenopatías

§         Lesiones papulares moluscoides

§         Esplenomegalia

§         Leucocitosis con eosinofilia

§         HIV negativo (ELISA)

§         Anemia Normocítica Normocrómica

§         Granulomas micóticos

Apoyándonos en los mismos podemos concluir que la paciente presenta una micosis granulomatosa y generalizada ya que presenta compromiso cutáneo, poliadenopatías con esplenomegalia. Quedando pendiente dilucidar si nos encontramos ante una paciente inmunocompetente o inmunodeprimida.

Dentro de las características generales de las micosis granulomatosas, la vía de contagio es inhalatoria en la mayoría de las mismas. Se depositan en los alvéolos pudiendo diseminarse a todo el organismo por vía hemática como al sistema reticuloendotelial por vía linfática. El contagio es a través de las heces de aves (palomas, murciélagos, etc.), pudiendo encontrarse también en el polvo y en relación con los árboles.

El sistema inmune actúa contra estos hongos preferentemente activando a la inmunidad celular. Jugando un rol protagónico el linfocito T, las natural killers y los macrófagos, que forman granulomas en un intento por localizar la infección.

Como factores predisponentes se encuentran:

§          HIV

§          Enfermedades neoplásicas

§          Quimioterapia

§          Enfermedades autoinmunes

§          Corticoides y otras drogas inmunosupresoras

§          Diabetes

§          Tabaquismo

Pueden ser sistémicas o localizadas, siendo dentro de esta variedad el pulmón el órgano mas afectado. A nivel cutáneo pueden producir lesiones polimorfas que van desde simples lesiones eritematosas hasta ulceras necrotizantes y costrosas.

El diagnostico puede ser realizado por detección de anticuerpos, antígenos micóticos, coloraciones especiales con visualización de los hongos o por medio de cultivos de los diferentes fluidos humanos. Suelen presentar una buena respuesta a los azoles siendo la misma excelente a la anfotericina B.

Ahora bien dentro de las posibles micosis que pueden plantearse como diagnostico diferencial en nuestra paciente se encuentran:

1)- Coccidioidomicosis: Es producida por el  Coccidioides immitis. Puede medir desde 5 hasta 75 micras en los tejidos. Pudiendo encontrase en todo el continente americano.  Siendo mas frecuentes dentro de los 40 grados de latitud Norte y Sur. Entre el 50 y el 75% de las primoinfecciones pasan inadvertidas o suficientemente leves como para no conducir a una evaluación medica.  Clínicamente se localiza a nivel pulmonar en el 99% de los casos. Produciendo imágenes cavitarias, nodulares hasta infiltrados reticulonodulillares.

Solamente el 0,5% se propaga más allá de los pulmones. El sitio mas frecuente de diseminación es la piel. Las lesiones varían desde lesiones maculopapulares hasta ulceras queratósicas y verrugas hasta abscesos subcutáneos. Pueden comprometer las articulaciones y también pueden presentar poli adenopatías preferentemente supraclaviculares y cervicales ya que estas cadenas forman parte del drenaje pulmonar. La meningitis es rara, pero la forma mas grave siendo casi siempre fatal en los pacientes HIV.

El diagnostico se realiza por cultivo, serología que es la prueba mas efectiva para detección de la infección primaria y por examen directo de hifas PAS positivas.

A favor de esta patología nuestra paciente presenta las lesiones cutáneas que pueden ser compatibles y la buena respuesta al tratamiento.

En contra la baja incidencia de presentación cutánea de esta enfermedad, la baja prevalencia de esta enfermedad en nuestra ciudad (se presenta preferentemente a nivel de la cordillera) y por ultimo el compromiso pulmonar ausente.

2)- Histoplasmosis es producida por el Histoplasma capsulatum, es un hongo pequeño que mide entre 2 y 15 micras. Se localiza en el guano de aves y murciélagos. Ingresa por vía inhalatoria. Clínicamente se pueden presentar como una forma Primaria aguda  (Mas 90% infecciones primarias no son reconocidas  clínicamente) que va desde una enfermedad gripal leve hasta un cuadro compatible con una neumonía clásica. La forma Diseminada Progresiva se caracteriza por producir compromiso pulmonar, linfadenopatía con hepato-esplenomegalia, compromiso medular con pancitopenia y lesiones cutáneo mucosas que pueden simular todo tipo de lesiones. Pero con un dato distintivo que son las ulceras oro-faringeas profundas e indoloras. El diagnostico es por cultivos siendo los hemocultivos, cultivos de medula ósea y de LCR positivos hasta en un 65% de los pacientes. La antigenemia positiva se da en el  90% de las formas Diseminadas progresivas, 40% cavitaria y 20% pulmonar aguda. Serología son negativas hasta en el 50% de los HIV. Histoplasmina solo indica exposición pasada.

A favor de este diagnostico nuestra paciente presenta la alta prevalencia de esta enfermedad en latino América, las lesiones cutáneas compatibles y la buena respuesta al tratamiento.

En contra la levaduras que son mas pequeñas que las visualizadas en nuestra paciente, la ausencia de pancitopenia y la falta de lesiones mucosas características.

3)-Paracoccidioidiomicosis: es producida por el Paracoiccidiodes Brasiliensis que como su nombre lo dice es mas frecuente en el Brasil y reportándose casos en el norte de nuestra provincia. Tiene forma de timón y puede presentar un tamaño que va desde las 4 a las 40 micras. Generalmente se presenta en hombres mayores de 30 años trabajadores rurales y se cree que el contagio podría ser por lesiones tanto cutáneas como mucosas.

Dentro de las manifestaciones clínicas  producidas por este hongo se hallan las lesiones que predominan a nivel cutáneo de rostro y extremidades que se presentan como verrugas, ulceras o costras aunque han sido reportadas lesiones con un amplio polimorfismo. Pueden presentar también dificultad en la deglución, linfadenopatías, compromiso del sistema fagocítico mononuclear (hígado, bazo, gastrointestinal) y síntomas respiratorios. El diagnostico se realiza presentemente por examen directo o por cultivo del mismo.

A favor de este diagnostico en nuestra paciente se halla la alta prevalencia de esta enfermedad en latino América, el tamaño al examen microscópico, la clínica compatible y la buena respuesta al tratamiento.

En contra la ausencia de factores predisponentes, baja incidencia de reporte en nuestra ciudad y la falta de un diagnostico definitivo.

4)-Criptococosis es producida por el Criptococous Neoformans que puede presentar una variedad neoformans  que por su baja virulencia predomina en pacientes inmunodeprimidos y suele comprometer el sistema nervioso central y otra variedad Gattii que se halla en las hojas de los eucaliptos y que es mas frecuente en los inmunocompetentes ya que la misma es altamente virulenta.

Clínicamente pueden presentarse a nivel pulmonar de forma asintomática o con un cuadro grave que puede llevar hasta el SDRA en los pacientes HIV. La meningitis esta reportada como un cuadro solapado de cefalea y vómitos hasta un cuadro agudo con rápido deterioro de la conciencia y muerte. La piel se afecta en un 5 al 10% de los pacientes produciendo pápulas umbilicadas tipo moluscoides. También pueden producir lesiones osteoliticas preferentemente en los huesos largos. Una entidad definida se llama Criptococosis primaria cutánea y que se caracteriza por solo comprometer este tejido.

A nivel del laboratorio el mismo puede ser normal hasta en las formas diseminadas. Pocas veces de presenta con eosinofilia y las anomalías del LCR son mínimas en los pacientes HIV positivos.

La antigenemia es positiva en el 90% de las meningitis pero mucho menos frecuente en el compromiso extraneural. Los hemocultivos son generalmente positivos en los inmunodeprimidos. Y tanto los primeros como los segundos siempre se deben acompañar de una PL para la búsqueda del mismo a nivel del SNC. La tinta china es usualmente negativa. El cultivo es mandatario para el diagnostico. Se tiñen con PAS y presentan un diámetro de entre 5 – 15 micras.

A favor de este diagnostico es la alta prevalencia en latino américa, el tamaño del hongo, la clínica con compromiso cutáneo y del sistema reticuloendotelial, la buena respuesta al tratamiento y la alta incidencia de cepas Gattii reportadas en inmunocompetentes.

En contra la falta de afección del SNC, óseo y pulmonar. Y la ausencia de un diagnostico definitivo.

¿Ahora bien podría ser esta micosis un telón bajo el cual se presenta una patología subyacente?

Dentro de las enfermedades asociadas el HIV podría ser alejado dentro de los diagnósticos diferenciales ya que nuestra paciente presenta 3 serologías por ELISA negativos.

Tomando en cuenta a las Neoplasias esta bien descripto en la literatura la asociación de las micosis granulomatosas con los tumores hematológicos pero por el contrario la bibliografía no muestra muchos casos donde las micosis de presenten como una antesala de una neoplasia oculta.

Las enfermedades autoinmunes y sus tratamientos podrían ser un diagnostico alejado ya que nuestra paciente no tiene antecedentes familiares, clínica ni alteraciones de laboratorio compatibles con las mismas.

La sarcoidosis siempre debe ser tenida en cuenta en paciente con enfermedades granulomatosas, poli adenopatías y esplenomegalia aunque en este caso en particular parece un diagnostico alejado.

La diabetes se encuentra dentro de los posible trastornos que se asocian a estas micosis, su diagnostico se aleja ya que nuestra paciente no presenta trastornos de la glicemia.

Siempre ante una enfermedad común en inmunodeprimidos que se presenta en el contexto de un inmunocompetente los trastornos de la inmunidad celular deben ser tenidos en cuenta. Las inmunodeficiencias hereditarias se alejan ya que nuestra paciente niega haber presentado ninguna enfermedad marcadora durante la niñez. En cuanto a las inmunodeficiencias adquiridas deben ser tenidas en cuenta y por lo tanto debería realizarse un adecuado estudio de la inmunidad una vez superada la infección.

La enfermedad de Castleman es una hiperplasia angiofolicular linfoproliferativa que se asocia a: HIV, Herpes 8, Sarcoma de  Kaposi y linfomas. La clínica se caracteriza por: linfadenopatía, hepato-esplenomegalia, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. Dentro de las complicaciones se reportan la sepsis (fungemia) y las neoplasias. Por lo que aunque alejado debe ser tenido en cuenta en nuestra paciente.

La linfohistocitosis hemocitofágica es una enfermedad mas frecuente en infantes con una incidencia 1.2/millon/año. Aunque se cree que la misma se encuentra subdiagnosticada. Clínicamente se puede presentar de forma Primaria: con un  desorden genético subyacente o Secundaria: asociado a infecciones virales, al inicio del tratamiento HAART, brucella, BGN, TBC, Leishmania, infecciones fúngicas. El diagnóstico es por: mutación del gen de perforina con criterios adicionales: Disminución o ausencia de la actividad de las NK y una Ferritina > 500 microg./L CD 25 soluble (sIL receptor) >2400 U/mL  Clínicamente presenta imita a infecciones comunes, FOD, hepatitis. Y en orden decreciente de frecuencia fiebre: 91%, hepatomegalia 90%, esplenomegalia 84%, síntomas neurológicos 47%, rash 43%, linfadenopatías 42% y también puede presentarse como: SDRA. Aunque alejado podría formar parte del contexto clínico de nuestra paciente.

Los estudios que se encontrarían pendiente en nuestra paciente:

Aunque seria de poca ayuda ya que el método de Elisa arroja pocos falsos negativos, una PCR podría ser un método que podría terminar de alejar al HIV como una patología asociada.

Se deberían realizar nuevos cultivos, serologías y antigenemia en orden de poder confirmar el hongo causante de esta enfermedad. Aunque me parece que va a resultar difícil obtener un resultado positivo en el contexto actual (paciente con franca mejoría de las poli adenopatías y lesiones cutáneas y afebril)

Se debería realizar una vez finalizada la etapa activa de la enfermedad un estudio de la inmunidad celular y un proteinograma por electroforesis para la evaluación de la humoral.

Entre las intradermoreacciones que correspondería realizar merece especial atención el test de la candidina,  ya que la respuesta anérgica a esta prueba se caracteriza por trastornos de la inmunidad celular para responder ante todas las micosis.

Los controles médicos periódicos en nuestra paciente una vez superada la enfermedad actual nos podrán ayudar a continuar indagando sobre las posibles patologías asociadas.

Por ultimo también se encuentran pendiente las serologías para los virus de la hepatitis.

Como diagnostico presuntivo yo me inclino a pensar que nuestra paciente en orden decreciente de posibilidades puede presentar:

Ø       Criptococosis diseminada (habiendo pocos reportes que hablan de esta presentación con afectación solamente del sistema reticuloendotelial y de la piel en inmunocompetentes)

Ø       Histoplasmosis no debe ser dejada de tener en cuenta ya que es una patología prevalente y que puede presentarse con una clínica compatible a la de nuestra paciente  y donde por otro lado tan bien hay poco reportes de afectación de poli adenopatías asociadas a compromiso cutáneo

Ø       Paracoccidioidiomicosis que aunque solo es reportada excepcionalmente con esta forma de presentación debe ser tenida en cuenta ya que en el examen directo  del ganglio y la biopsia cutánea nuestra paciente presenta formas compatibles con esta micosis.

Ahora bien es nuestra paciente una inmunocompetente y tiene mala suerte solamente o esta micosis puede ser la antesala para una enfermedad auto inmune, un tumor o una alteración de la inmunidad celular.  Eso creo que solo se podrá saber en un futuro.

Realmente esta paciente resulta poco común en su forma de presentación y es un caso que merece ser tenido en cuenta a la hora de discutir una micosis granulomatosa en un paciente con una supuesta inmunocompetencia.

Muchas gracias

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