Presentación del
caso clínico
Dr. Nicolás Chichizola
Fecha de ingreso: 23 de noviembre de 2006.
Motivo de
consulta:
fiebre prolongada, lesiones cutáneas.
Enfermedad actual:
Paciente con diagnóstico de infección por VIH que comienza hace 6
meses con lesiones cutáneas pápulo-eritematosas, indoloras que
comprometen tronco y miembros, respetando la cara, que evolucionan a
costras y dejan luego lesiones hipo e hipercrómicas.
Dos
meses previos a la consulta agrega fiebre diaria vespertina con
sudoración profusa, acompañada de anorexia y pérdida de peso de 10
kg. De igual tiempo de evolución refiere episodios de desorientación
temporo-espacial súbitos, de segundos de duración, con recuperación
espontánea, con una frecuencia aproximada de tres veces por semana.
Hace 20
días agrega astenia generalizada, progresiva y fiebre persistente de
39 a 40°C, por lo que consulta a nuestra institución.
Antecedentes:
·
Infección por VIH diagnosticado hace 3 años, presentándose en
ese momento con lesiones cutáneas que remitieron. Último recuento de
linfocitos CD4 (16/11/06): 6/mm3. Sin tratamiento actualmente.
·
Fiebre reumática diagnosticada a los 16 años de edad.
·
Sífilis diagnosticada hace 18 meses, por la que realizó
tratamiento intramuscular.
·
Infección por virus de la hepatitis B (HBs Ag positivo).
·
Adicto a drogas ilegales inhalatorias y endovenosas.
Exámen Físico:
Vigil,
orientado globalmente, impresiona moderadamente enfermo. Presenta a
la inspección general lesiones hipo e hipercrómicas de aspecto
cicatrizal en tronco y miembros, con otras de aspecto pápulo-costrosas
eritematosas.
PA:
120/70 mmHg; FC 80 lpm; FR 16 cpm; T°: 37°C.
Cabeza
y cuello: escleras ictéricas. Boca: piezas dentarias faltantes y
otras en mal estado; muguet orofaríngeo, lesiones ulceradas con
secreción fibrinosa en paladar y pilares. Adenopatías pequeñas,
móviles y no adheridas laterocervicales.
Tórax:
Aparato respiratorio: disminución generalizada del murmullo
vesicular.
Abdomen: borde inferior del hígado palpable a 4cm del borde costal.
Examen
neurológico sin alteraciones.
Estudios complementarios:
|
23/11 |
24/11 |
26/11 |
29/11 |
01/12 |
Hematocrito % |
31 |
31 |
29 |
24.2 |
22 |
Hemoglobina g/dl |
10.3 |
10.7 |
|
8.5 |
7.4 |
VCM f/l |
86 |
86 |
|
83 |
84 |
HCM pg |
29 |
29 |
|
29 |
29 |
CHCM g/dl |
33.8 |
34 |
|
35.1 |
34.3 |
Leucocitos / mm3 |
4000 |
3200 |
|
2220 |
5900 |
Plaquetas / mm3 |
76000 |
71000 |
|
|
207000 |
Glicemia mg/dl |
92 |
90 |
95 |
60 |
116 |
Uremia mg/dl |
44 |
64 |
65 |
53 |
57 |
Creatininemia mg/dl |
1.69 |
2.01 |
1.98 |
1.74 |
1.58 |
Bilirrubinemia total mg/dl |
1.23 |
1.91 |
2.14 |
2.62 |
3.05 |
Bilirrubinemia directa mg/dl |
0.92 |
1.51 |
1.97 |
1.45 |
1.21 |
Bilirrubinemia indirecta mg/dl |
0.31 |
0.4 |
0.17 |
1.17 |
1.84 |
TGO UI/l |
275 |
449 |
712 |
1205 |
780 |
TGP UI/l |
277 |
143 |
191 |
217 |
166 |
FAL UI/l |
1517 |
1410 |
1843 |
3722 |
4333 |
G-GT UI/l |
2032 |
223 |
326 |
911 |
1106 |
LDH UI/l |
3863 |
5404 |
9970 |
11009 |
13670 |
Cretinfosfoquinasa mg/dl |
|
100 |
|
|
|
Natremia mEq/l |
131 |
132 |
128 |
136 |
136 |
Potasemia mEq/l |
3 |
4.41 |
4.2 |
4.68 |
4.39 |
VES |
|
60 |
|
115 |
|
TP seg |
|
|
|
|
55 |
kPTT seg |
|
|
|
|
58 |
GASES EN SANGRE
FIO2 21% |
|
|
|
|
|
pH |
7.43 |
|
|
7.43 |
|
pCO2 (mmHg) |
26.6 |
|
|
17.1 |
|
pO2 (mmHg) |
109.3 |
|
|
100.2 |
|
Exceso de bases (mmol/l) |
-5.3 |
|
|
-10.1 |
|
Bicarbonato estándar (mmol/l) |
20.0 |
|
|
15.8 |
|
Bicarbonato real (mmol/l) |
17.2 |
|
|
11.0 |
|
% Saturación de Oxígeno |
98.3 |
|
|
97.7 |
|
Abrir tabla valores
normales
Orina completa:
pH 5; d 1025; prot: 1,32; leucocitos escasos; cilindros granulosos:
5/campo.
Na
urinario: 43 mEq/l; K urinario: 28.14; creatininuria: 106.43 mg/dl;
urea urinaria: 1148 mg/dl. EFNa: 0,6%.
Leucocitos en MF:
1-2/campo.
Extendido de sangre periférica (28/11):
Hcto: 26%, microcitos +, macrocitos +/-, hipocromía leve;
leucocitos: 5000/mm3 (fórmula leucocitaria: NC 4%, NS 80%, E 4%, L
10%, M 2%); plaquetas 30.000/mm3.
Serología para
Chagas (ELISA – HAI):
no reactiva.
V.D.R.L.:
no reactiva.
Reacción de
Huddlesson:
no reactiva.
Acs. totales anti-Toxoplasma gondii (HAI):
no
reactiva.
Test de Coombs directo:
++.
Rx
de tórax:
tenue radioopacidad intersticial difusa en ambos campos pulmonares.
ECG:
ritmo sinusal; fc 94 lpm; pr 0.16seg; aqrs 90°; qrs 0.09seg; sin
signos de isquemia ni trastornos de la repolarización.
Ecografia abdominal:
Hígado de forma y ecoestructura conservada, de tamaño aumentado, sin
lesiones netas; vesícula de paredes engrosadas, con escaso líquido
perivesicular, contenido líquido heterogéneo, alitiásica;
esplenomegalia homogénea; no se observa líquido libre.
TAC
de cráneo con contraste EV:
sin lesiones ni refuerzos patológicos, línea media
conservada.
Líquido cefalorraquídeo:
aspecto: cristal de roca; presión de apertura: 8 cm de H2O;
glucorraquia: 0,17 g/l (glicemia: 92 mg/dl); proteínas: 0,2 g/l;
Pandy: +/-; elementos: 2/mm3. VDRL: no reactiva. Test de látex para
criptococo negativo.
TAC
de abdomen y pelvis con contrastre oral y EV: hepatoesplenomegalia; pequeña hipodensidad redondeada
de 10 mm de diámetro máximo, en segmento hepático IV; ligera
heterogeneidad del parénquima esplénico; derrame pleural derecho.
Hemocultivos bacteriológicos (x 4): Streptococcus B-hemolítico no tipificado.
Coprocultivo:
desarrollo de Klebsiella pneumoniae.
Cultivo bacteriológico de LCR: negativo.
Evolución:
Al
ingreso se toman hemocultivos bacteriológicos que resultan positivos
para un coco Gram positivo (posible Enterococo) y el paciente agrega
diarrea disenteriforme acompañada de dolor en hipocondrio derecho,
por lo que comienza tratamiento con ceftriaxona, vancomicina y
ornidazol. Por persistencia de la fiebre luego de 48 horas, con
taquicardia, taquipnea y aislados episodios de hipotensión arterial
y dado el cuadro de compromiso hepático, cutáneo y de médula ósea,
se decide iniciar tratamiento empírico para histoplasmosis, con
anfotericina, y tuberculosis, con triple asociación y etambutol. Al
cuarto día de antibióticoterapia presenta mejoría de la curva
térmica.
Estudios pendientes:
·
Punción biopsia de médula ósea y cultivo de la misma.
·
Hemocultivos micológicos y para BAAR.
·
Serología para Histoplasma capsulatum y Cryptococcus
neoformans.
·
Ecocardiograma transtorácico y transesofágico.
·
IFI para virus herpéticos de las lesiones orales.
·
Biopsia de lesiones cutáneas.
·
Examen parasitológico seriado de materia fecal.
·
Detección de hemaglutininas.
|