Presentación del caso clínico

Dra. Silvina Lema
 

Fecha de ingreso: 13/12/2006. 

Motivo de consulta: Petequias generalizadas y ampollas de contenido hemático en mucosa bucal.

Enfermedad actual: Comienza hace 15 días con petequias en dorso de los pies y piernas, poliartralgias de grandes articulaciones (predominantemente en rodillas y codos) y astenia. De 7 días de evolución refiere la aparición de lesiones equimóticas en dorso de ambos pies y de petequias en miembros superiores, agregando gingivorragia y eliminación de orinas de coloración rojiza en los últimos tres días.

Antecedentes:

• Lupus Eritematoso Sistémico (LES) diagnosticado hace 7 años en el contexto de poliartralgias, artritis y ulceras orales. Desde hace 15 días realiza tratamiento con meprednisona 40 mg/día por su enfermedad actual.

• Gestas 3, partos 3. Niega antecedentes de abortos.

• Colecistecomía en el año 2.005. Se le realiza un estudio de perfusión miocárdica SPECT reposo-esfuerzo como estudio prequirúrgico de dicha intervención que evidencia extensas áreas de fibrosis residual.

Examen Físico:

• Paciente vigil y orientada en tiempo, espacio y persona.

• Signos vitales: PA: 120/70 mmHg; FC: 64 latidos por minuto; FR: 20 ciclos por minuto; T: 37,3 °C. Peso: 69 kg.  Talla: 1,67 m.  IMC: 25 kg/m2

• Cabeza y cuello: Fascie cushingoide. Boca: Piezas dentarias en mal estado, lesiones ampollares de contenido hemático en mucosa oral, dorso de la lengua y gingivorragia. 

• Miembros: puntillado petequial difuso en los 4 miembros a predominio distal que también comprometen plantas de los pies. Lesiones equimóticas, palpables de un centímetro de diámetro en dorso de ambos pies y múltiples hematomas.

• Tronco: petequias aisladas y equimosis en sitios de compresión. Múltiples estrías blanconacaradas en abdomen.

Exámenes complementarios:

Laboratorios previos:

Inmunológico: (1999)

• ADN + 1/40.

• FAN + patrón homogéneo moteado anular 1/2560

• ANCA p + 1/80

• VDRL + 2 dils.

• Ac anticardiolipina IgG + bajo e IgM negativo.

Laboratorio actual

PCR: no reactivo.

Hemograma especializado: (14/12/06)

Glóbulos rojos: 4.460.000/mm3. Ligera anisocitosis. Hemoglobina: 11,7 g/dl Hematocrito: 35,3 %; Reticulocitos: 2,5 %; Volumen Corpuscular Medio; 79,1 fl; Hemoglobina Corpuscular Media: 26,2 pg.

Glóbulos Blancos: 9.100/mm3.

Þ      Fórmula:

Neutrófilos: 80%

Linfocitos: 14%

Monocitos: 6

Basófilos y Eosinófilos:0

Plaquetas: 4.000/mm3.

Coagulograma (14/12/06):

TP: 12 segundos

Tasa de protrombina: 90%

KPTT: 45 segundos

Tiempo trombina: 18.

Orina completa

·          Color: rojizo

·          Aspecto: límpido

·          Densidad: 1025

·          pH: 6,5

·          Proteínas: vestigios

·          Hb: +++

·          Sedimento: hematíes campo cubierto.

Sedimento urinario:

·          Hematíes eumórficos.

·          Cilindros hialinos 1 cada 10 campos.

VDRL: no reactivo

Rose Ragan: no reactivo

Factor reumatoideo: no reactivo

Radiografía de Tórax :

Relación cardiotorácica en el límite máximo

Borramiento del seno costofrénico derecho.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, P 0.08 seg, PR 0.12 seg, QRS 0.10 QT 0.360 seg. Q en D ll, Dlll y AVF. Presenta signos de sobrecarga ventricular izquierda.

Ecografía abdominal:

Leve hepatomegalia de ecogenicidad habitual sin lesiones netas.

Páncreas, vía biliar y bazo de características normales.

Fondo de ojo:

Papila de bordes netos, excavación fisiológica, relación arteriovenosas conservadas, mácula satisfactoria.

Evolución: Se realiza tres pulsos de 1 gramo de metilprednisolona. Persiste con plaquetopenia, y se inicia tratamiento con inmunoglobulina humana endovenosa.

Estudios pendientes:

1.       Laboratorio inmunológico.

2.       Laboratorio inmunohematológico (Ac antiplaquetas)