Presentación del caso clínico

Dra. Silvina Lema
 

Motivo de consulta: Debilidad en hemicuerpo derecho y parestesia hemifacial y braquial izquierda.

Enfermedad actual: Comienza un mes y medio previo al ingreso con aparición de forma brusca de debilidad en hemicuerpo derecho, leve dificultad para el habla y parestesias hemifacial y braquial izquierda.

Por este cuadro se le realiza una tomografía axial computada (TAC) de cráneo con contraste que no detecta alteraciones y posteriormente una resonancia magnética (RMI) que evidencia una alteración de aspecto nodular en región posterior del pedúnculo cerebral derecho; con aumento de la intensidad en forma anular con el contraste endovenoso. Se deriva a nuestro Servicio para estudio y tratamiento.

Antecedentes personales

1)       Tuberculosis pulmonar a los 8 años (realizó tratamiento completo).

2)       Adicto a drogas vía endovenosa e inhalatoria (clorhidrato de cocaína) desde hace 20 años, que abandonó 3 meses previos al ingreso 

3)       Diagnóstico de infección por VIH y VHC en 1999. Último recuento de linfocitos CD4+ 18/mm3 (9/2006). Tratamiento actual que realiza de forma irregular: lamivudina 2 comp/día, tenofovir 1 comp/día y atazanavir 2 comp/día.

4)       Herpes Zoster torácico en 2005 y 2006 (realizó tratamiento con aciclovir por vía oral).

Examen físico

Impresión general: paciente vigil, orientado en persona, espacio y tiempo.

Lesiones cutáneas en miembros inferiores tipo maculopapulares dee 0.5 a 1cm de diámetro.

Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, Frecuencia cardíaca: 58 latidos/ min, Frecuencia Respiratoria: 20 ciclos/min., Temperatura:37,3°C. Peso: 80 Kg  Talla 1,80 m  Índice de Masa Corporal (IMC): 20,83  Kg/m2.

Cabeza y cuello: ganglio palpable de 1,5cm de diámetro submaxilar izquierdo único, de consistencia dura elástica, móvil e indoloro. Muguet en paladar duro.

Tórax: sibilancias aisladas en hemitórax derecho. Abdomen: sin viceromegalias.

Tacto rectal: impresiona aumento de la consistencia de próstata.

Neurológico: Presenta paresia braquiocrural derecha 4/5 y facial central izquierda. Parestesia hemifacial y braquial izquierda. Hiperreflexia patelar bilateral. Babinzky negativo bilateral.

Exámenes complementarios.

Estudios de laboratorio.

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Estado Acido Base (EAB) FIO2 21%:

EAB (dia 1) pH 7.44, pCO2 34.8 mmHg, pO2 77,7 mmHg, Exceso de bases: -0.1mmol/l, HCO3 st 24.1mmol/l, HCO3 r 23.3 mmol/l, Saturación de oxígeno 95.9 %

Frotis de sangre periférica (Día 16): Hematocrito: 34%, Leucocitos: 1800/mm3 (Neutrófilos segmentados 75%, basófilos 2%, Linfocitos 6%, Monocitos 12%, Células irritativas 1%), Plaquetas 120.000/mm3

Orina completa:

Día 1: Límpida. pH 5 Densidad 1011.Proteínas vestigios. Sedimento: Leucocitos y células epiteliales aisladas.

Análisis de líquido cefalorraquídeo (día 21): presión de apertura de 10 cm. Aspecto límpido. Glucorraquia 0.59g/l, proteinorraquia 0.42 g/l, reacción de Pandy ++, recuento de elementos 8/mm3. Glucosa plasmática: 130mg/dl. Reacción VDRL : negativo, Tinción con tinta china y Prueba látex para Criptococco: negativos.

Estudios serológicos.  

·          Ac. totales  anti Toxoplama Gondii HAI: 1/128

·          Ac. Chagas: Negativo

·          Reacción VDRL sérica: negativo

·          Recuento de linfocitos CD 4+ (día 7): 6/mm3.

Exámenes microbiológicos.

Día 21: Hemocultivo (2) Gérmenes comunes: Directo y primer repique negativo.

Día 21: Cultivo de LCR: Bacteriológico: Negativo definitivo.

Estudios por Imágenes. 

·          Radiografía de tórax frente (día 1): Sin particularidades.

·          TAC de cráneo con contraste (día 2): Sin alteraciones.

·          RMI de cráneo con gadolineo (8 día previos al ingreso): Alteración de aspecto nodular de 1 cm. de diámetro proyectada en región posterior de pedúnculo cerebral derecho. Aumento de intensidad en forma anular con contraste endovenoso. Aumento de intensidad ligero en T1 en corteza parietal derecha posterior.

·          RMI de cráneo c/contraste (día 14): Persistencia de una pequeña alteración en pedúnculo cerebral derecho al sector posterior en relación al área periacuaductal der. Por debajo del área tectal en T1 hipointensa, en T2 realza a expensa de una formación en anillo marginal, manteniendo área central hipointensa sin efecto de masa ni de edema perilesional significativa. Relacionar con su antec. Nosológico de base, pudiendo corresponder a un proceso inflamatorio infeccioso. Incipiente sinusopatía etmoideoesfenoidal probablemente inflamatoria.

·          Ecografia abdominorenal (día 17): hepatomegalia y esplenomegalia moderada.

Fondo de ojo (día 17): sin particularidades.

Evolución.

El día 1º de internación comienza tratamiento empírico para toxoplasmosis cerebral con pirimetamida, sulfadiazina y leucovorina; azitromicina (profilaxis para MAI) y timetoprima-sulfametoxazol 800/160 mg 3 veces por semana (profilaxis para P. carinii). Presenta mejoría en días del foco neurológico, manteniendo un buen estado general.

El día 10º, se constata un registro febril de 38,3ºC, por lo que se realiza reevaluación clínica, bacteriológica y por imágenes sin encontrarse foco infeccioso clínicamente evidente. Persiste con un registro febril diario.

Luego de 14 días de tratamiento con pirimetamida y sulfadiazina, se realiza RMI de control que muestra una discreta disminución del tamaño de la lesión peduncular (ver informes de RMI); se decide continuar con tratamiento para toxoplasmosis.

Por presentar aumento de enzimas hepáticas y persistencia de los registros febriles diarios con buen estado general el día 17º se suspenden sulfadiazina y sulfametoxazol por sospecha de hipersensibilidad, reemplazándose por clindamicina.

El día 19º comienza a presentar mayor número de registros febriles diarios (3-4).

El día 21º se realiza punción lumbar, se toman muestras para cultivos microbiológicos, escarificación de lesiones de piel y biopsia de dichas lesiones.

Actualmente continúa con 3 a 4 registros febriles acompañados de sudoración. Con mejoría del foco neurológico.

Estudios pendientes:

·          Ecocardiograma bidimensional

·          Resultados de LCR:*Cultivo micológico

                                               *Estudio citológico

·          PCR en LCR para VEB.

·          Resultados de hemocultivos:

         *Cultivo micológico

         *Cultivo para BAAR

·          Resultados de escarificación y estudio anatomo- patológico de lesiones en piel.

·          TAC de tórax y abdomen con contraste oral y endovenoso

·          Biopsia de médula ósea

·          TAC con SPECT cerebral