Presentación del
caso clínico
Dra Carla L. Velazquez
Fecha
de ingreso:
25 de febrero de 2007.
Motivo de consulta:
Síndrome confusional agudo.
Enfermedad actual:
Paciente que es traída por un cuadro de instalación
progresiva en 4 días y curso fluctuante caracterizado
por desorientación temporoespacial, excitación
psicomotriz transitoria y conductas inapropiadas.
Antecedentes:
1.
Herpes zoster oftálmico 45 días previos. Realizó
tratamiento internada con aciclovir por vía oral luego
de 3 semanas del inicio del cuadro y cafalotina por
probable lesión herpética sobreinfectada.
2.
Hipertensión arterial de 20 años de evolución en
tratamiento con enalapril 10 mg/día.
3.
Asma desde la infancia. Actualmente asma
intermitente.
4.
Anemia megaloblástica por gastritis atrófica
actualmente sin tratamiento.
5.
Epilepsia desde los 30 años, sin tratamiento
desde hace 3 años.
6.
Resección pulmonar derecha por absceso de pulmón
hace 20 años.
Examen físico:
Vigil, orientada en persona y espacio, desorientada en
tiempo. Impresionaba moderadamente enferma.
Signos vitales:
·
Presión arterial: 150/100 mmHg.
·
Frecuencia cardíaca: 88 latidos/minutos.
·
Frecuencia respiratoria: 16 ciclos/minutos.
·
Temperatura: 36,4º C.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas
reactivas, movimientos oculares extrínsecos completos.
Lesión cicatrizal en parpado superior derecho y región
frontal homolateral.
Neurológico: vigil, orientada en persona y espacio,
desorientada en tiempo. Pares craneales, motilidad y
sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos.
Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio
conservados. Babinsky negativo bilateral.
Exámenes complementarios
Laboratorio:
Determinación/ Día de internación |
Día 1 |
Día 4 |
Día 8 |
Día 10 |
Hematocrito (%) |
38 |
36 |
34.8 |
31 |
Hemoglobina (g/dl) |
|
12.2 |
11.8 |
10.7 |
Glóbulos Blancos (/mm3) |
11000 |
8810 |
8560 |
5100 |
En cayados (%) |
|
|
0 |
|
Segmentados (%) |
|
|
75 |
|
Eosinófilos (%) |
|
|
5 |
|
Basófilos (%) |
|
|
0 |
|
Linfocitos (%) |
|
|
13 |
|
Monocitos (%) |
|
|
7 |
|
Mielocitos (%) |
|
|
0 |
|
Metamielocitos (%) |
|
|
|
|
Plaquetas (mm3) |
266000 |
|
144000 |
189000 |
Glicemia (mg/dl) |
186 |
|
198 |
160 |
Uremia (mg/dl) |
62 |
20 |
26 |
44 |
Creatininemia (mg/dl) |
0.7 |
08 |
0.98 |
1.01 |
Eritrosedimentación (mm/1° hora) |
|
26 |
|
|
Natremia (mEq/l) |
138 |
149 |
146 |
141 |
Potasemia (mEq/l) |
3.8 |
3.38 |
3.08 |
3.2 |
Calcemia (mg/dl) |
8.5 |
|
|
7.1 |
ASAT (UI/ L) |
22 |
|
|
59 |
ALAT (UI/ L) |
26 |
|
|
57 |
GGT (UI/ L) |
32 |
|
|
|
Colinesterasa (UI/ L) |
|
|
|
4.200 |
Bilirrubina T
(mg/dl) |
0.9 |
|
|
0.50 |
Albúmina (g/dl) |
|
|
|
2.7 |
Lactico deshidrogenasa (UI/ L) |
|
518 |
|
437 |
Creatinfosfoquinasa (UI/L) |
94 |
|
|
|
Tiempo de protrombina (seg) |
14.8 |
|
|
15.5 |
KPTT (seg) |
27 |
|
|
17 |
Abrir tabla valores
normales
Estado Acido – Base
FiO2 21 %
(día 1):
pH: 7,42
pCO2:41 mmHg
pO2: 77 mmHg.
Exceso de Base: 1.5 mmol/l.
Bicarbonato: 26 mmol/l.
Porcentaje de saturación de oxígeno: 96%.
Orina completa (día 1):
pH: 6
Densidad: 1030
Proteínas: +++.
Hemoglobina: ++.
Hematíes: escasos.
Leucocitos: regular cantidad.
Piocitos: aislados.
Radiografía de tórax de frente (día 1):
presenta imagen radioopaca pleural derecha de aspecto
secuelar en tercio inferior del hemitorax derecho.
Botón aórtico prominente. Índice cardiotorácico
conservado. Hilios aumentados de tamaño de aspecto
vascular.
Tomografía axial de cráneo sin contraste (día 1):
Hipodensidad insular izquierda, hipodensidad de la
sustancia blanca periventricular que podría estar en
relación a leucoencefalopatía. Sistema ventricular
respetado, línea media respetada. No se visualiza
colecciones extraaxiales.
Análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR): (día
1)
Aspecto cristal de roca, glucorraquia: 0.72 g/l,
proteinorraquia: 0.5 g/l. Reaccion de Pandy +. Recuento
de elementos: 28/mm3.
PCR en LCR para herpes simple I y II: negativo.
Ig M contra el virus de Varicela Zoster en LCR: negativo
(inmunofluorescencia indirecta)
Nota:
Presión de apertura durante la punción lumbar: 12 cm de
agua.
Estudios serológicos realizados:
Reacción VDRL sérica y en LCR: no reactivo.
Factor reumatoideo (látex): negativo.
Proteína C reactiva sérica: reactiva 1/80.
VIH: negativo
Ac Anti-HB C (VHC): negativo.
HBs Ag (VHB): negativo.
Electroencefalograma:
Registros con descarga de punta generalizada con ligero
predomino frontoparietal bilateral.
Estudios microbiológicos:
Examen bacteriológico de LCR: negativo.
Examen micológico de LCR: negativo.
Evolución:
Al ingreso, el cuadro se interpreta como una probable
meningoencefalitis viral (por herpes simple o
varicela-zoster) iniciando tratamiento empírico con
aciclovir endovenoso mientras se espera la realización
de RM de cráneo y PCR de LCR para Herpes simple l y ll.
Durante la internacion no presenta mejoría clínica
permaneciendo con sensorio fluctuante, desorientada en
tiempo, somnolienta y bradipsíquica; sin hallazgos de
lesión neurológica focal.
Presentó registros de hipertensión arterial (presentando
cifras de 230/120 mmHg) llegando a requerir 4 drogas
antihipertensivas a dosis máximas para su control (enalapril,
nifedipina de liberación retardada, hidroclorotiazida,
atenolol).
Debido a la persistencia del cuadro a pesar del
tratamiento realizado, el día 7 se repite la obtención
de LCR que es de aspecto hemorrágico y con glucorraquia
de 0.79 g/l, proteinorraquia de 2.66 g/l y recuento de
elementos 164/mm3 (50% PMN, 50% MN).
El día 8 de internación se agrega prednisona a 1 mg/kg/día
debido a la posibilidad de que se trate de una
vasculitis asociada a infección herpética.
El día 12 de internación presenta un episodio de
hipotensión (60/40 mmHg) con frecuencia cardíaca de 60
lat/min que revierte a la expansión de 500 ml de
cristaloides, asociado a depresión del sensorio.
Se realiza estado ácido-base: pH 7.44 pCO2: 40.4 mmHg,
pO2: 55.9 mmHg, Exceso de bases: 2.6 mmol/l, HCO3 st: 26
mEq/l, HCO3 r : 26 mEq/l, Saturación de oxígeno 90 %.
Se realiza TAC de cráneo la cual no muestra cambio con
respecto a la previa y se decide su paso a unidad de
terapia intesiva (UTI).
Se realiza nueva punción lumbar que muestra un LCR de
aspecto límpido poscentrifugado, glucorraquia 71 mg/dl
(glucemia 111 mg/dl), proteinorraquia 1.38 g/l, Pandy +,
14 elementos/mm3 (sin fórmula leucocitaria).
La paciente persiste con sensorio fluctuante,
desorientada en tiempo y espacio y bradipsíquica, sin
hallazgos nuevos de lesión neurológica focal.
Estudios pendientes:
1.
Resonancia magnética (RMI) y angio RMI de cráneo.
2.
Adenosindeaminasa (ADA) del LCR
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