Presentación del caso clínico

Dra. María Victoria Ferretti
 

Motivo de consulta: tumefacción bipalpebral de ojo derecho y fiebre.

Enfermedad actual: Comienza 7 días previos con edema bipalpebral, a nivel de ojo derecho, de instalación, que se extiende a la región frontal homolateral 3 días previos a la consulta. Por dicho cuadro realiza una consulta médica en su lugar de origen y realiza tratamiento con amoxicilina 500 mg c/8hs vía oral que realiza de forma irregular y suspende luego de 3 dosis. El día previo refiere sensación febril con escalofríos, que cede espontáneamente, odinofagia leve y otalgia derecha.

Refiere previo a la aparición del edema bipalpebral una dudosa picadura de insecto en la fosa nasal homolateral.

-          Procedencia: Goya (Prov. Corrientes)

Examen físico:

·            Impresión general: vigil, orientado globalmente

·            Signos vitales:

à      Presión arterial: 110/70 mmHg

à      Frecuencia cardíaca: 108 latidos por minuto

à      Frecuencia respiratoria: 16 ciclos por minuto

à      Temperatura: 38 °C

·            Cabeza y cuello:

à      Cabeza: Ojos: edema bipalpebral y periorbitario derecho, con leve aumento de la temperatura local, sin eritema; pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados; inyección conjuntival leve en ojo derecho. Fosas nasales permeables, sin secreciones; signo del trago + derecho. Boca: piezas dentarias faltantes, el resto en buen estado; orofaringe levemente congestiva.

à      Cuello: adenopatía retroauricular derecha de 15 mm de diámetro, duro-elástica, levemente dolorosa y móvil; adenopatías occipitales, yugulares posteriores y supraclaviculares derechas, de 10 mm de diámetro, duro-elásticas, levemente dolorosas y móviles.

à      Resto del examen físico: normal

Métodos complementarios:

Laboratorio:

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Orina completa (DIA 1): Color: ámbar; Aspecto: turbio; pH: 6,5; Densidad 1020; Proteínas: Vestigios; Glucosa: no contiene; Cuerpos cetónicos: +; Pigmentos biliares: no contiene; Urobilinas: normal; Hemoglobina: no contiene; Hematíes: aislados; Leucocitos: regular cantidad; Células epiteliales: regular cantidad; Piocitos: no se observan

Extendido de sangre periférica (DIA 3): Hematocrito: 38%, Glóbulos blancos 15.460 (neutrófilos 85%; linfocitos 9%; células irritativas 6%), Plaquetas: 356.000/mm3

Análisis cito-físico-químico de líquido cefalorraquídeo (LCR)

·          DIA 2: Aspecto: incoloro, ligeramente opalescente; Glucorraquia 0,85 g/l; Proteínas 0,4 g/l; Reacción de Pandy: +; Elementos: 18/mm3 (predominio mononucleares); VDRL en LCR: no reactivo. Nota: Presión de apertura durante la punción lumbar: 20 cm de agua.

·          DIA 6: Aspecto: ligeramente opalescente; glucorraquia: 0,76 g/l; Proteínas: 0,5 g/l; Reacción de Pandy +/-; Elementos: 32/mm3 (predominio mononucleares). Nota: Presión de apertura durante la punción lumbar: 12 cm de agua.

Estudios serológicos:

·          Serología para HIV: no reactivo

·          Serología para Chagas: no reactivo

·          Serología para Brucelosis: no reactivo

·          Anticuerpos IgM contra VEB: negativo

·          Anticuerpos IgM contra CMV: negativo

·          Test mononucleosis infecciosa: no reactivo

·          Anticuerpos totales anti Toxoplasma Gondii (HAI): Reactivo 1/128

·          PCR (látex): reactiva 1/20

·          ASO (antiestreptolisina O): 100 U Todd

Laboratorio inmunológico:

·          Factor Reumatoideo: no reactivo

Estudios microbiológicos:

·          Hemocultivos: negativos

·          Urocultivo: negativo

·          Cultivo de LCR: negativo

·          Test de Strout seriado durante los 10 días de internación: 3 muestras negativas.

Electrocardiograma (ECG):

·          DIA 1: ritmo sinusal; frecuencia cardíaca 100/min; PR 120 mseg; QRS 80 mseg; QT 380 mseg; AQRS +60º. Sin trastornos de la repolarización ventricular.

·          DIA 6: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca 125/min; PR 120 mseg; QRS 60 mseg; QT 320 mseg; AQRS 90º. Se evidencian T negativas en Dll, Dlll, AVF, V4-V6. Positivización de la onda T en V1

Estudios por imágenes

·          Radiografía de tórax frente (secuencia radiológica):

o         DIA 1: relación cardiotorácica conservada, campos pulmonares sin alteraciones.

o         DIA 6: aumento del tamaño de la silueta cardíaca con aumento del índice cardiotorácico en relación con la radiografía previa. Los bordes cardíacos están bien delimitados. No se evidencian alteraciones en la circulación pulmonar.

·          Ecografía abdomino-renal (DIA 4): normal

·          Ecografía de hombro izquierdo (DIA 8): normal

·          Ecocardiograma transtorácico (DIA 7): derrame pericárdico moderado–severo, sin colapso de cavidades derechas.

·          Ecocardiograma transtorácico (DIA 11): Diámetro telediastólico de VI: 50 mm; Diámetro telesistólico de VI: 30 mm, Grosor de tavique interventricular (TIV): 11 mm; Grosor de pared posterior (PP): 10 mm; Aurícula izquierda: 38 mm; Raiz aórtica: 31 mm; Fracción de acortamiento de VI: 40%; Fracción de eyección de Teichholz: 65%; Fracción de eyección D3: 78%; Masa de VI: 198 gr. Comentario: no se evidencia derrame pleural; ecocardiograma normal.

·          Tomografía axial computada (TAC) de órbita con contraste (DIA 1): Engrosamiento mucoso a nivel del seno frontal derecho y de las celdillas etmoidales homolaterales. Sin colecciones intra ni extra orbitarias. Edema de tejidos blandos periorbitarios del lado derecho. Espacios intra y extra conales y las estructuras óseas conservadas.

·          TAC de cráneo con contraste (DIA 3): normal.

Evolución:

                Al ingreso se interpreta como probable sinusitis aguda iniciando tratamiento con ampicilina sulbactam, previa toma de muestras para cultivos microbiológicos de sangre y orina.

                El día del ingreso agrega cefalea intensa, fronto- temporal derecha por lo que se realiza punción lumbar que evidencia 18 elementos/mm3 a predominio mononuclear.

                Al día 3º presenta la desaparición completa del edema bipalpebral. Persiste febril y con signos de respuesta inflamatoria sistémica a pesar del tratamiento.

                El día 5º presenta mayor taquicardia (130 lat/min) y agrega 3º ruido con ritmo de galope a la auscultación cardíaca, rash máculo papular y signos de artritis de hombro. Se realiza una radiografía de tórax donde se constata aumento del índice cardio-torácico respecto a la placa realizada al ingreso; un ECG que evidencia negativización de las ondas T en Dll, Dlll, AVF y de V4-V6  con positivización en V1 asociado a cambio del AQRS hacia la derecha (de +60 a +90º); y un ecocardiograma 2D que muestra un derrame pericárdico moderado-severo sin colapso de cavidades derechas.

                El día 6º se toman nuevas muestras para cultivo microbiológicos, se cambia el plan antibiótico a  piperacilina/tazobactam - vancomicina, y se realiza tratamiento para toxoplasmosis aguda. Se torna afebril con mejoría de los parámetros de respuesta inflamatoria.

                El día 9º desaparece el R3 y agrega soplo sistólico en foco mitral, sin irradiación, de intensidad 3/6. Se realiza ecocardiograma transtorácico, que no muestra vegetaciones ni derrame pericárdico. Se decide conducta expectante hasta realización de ecocardiograma transesofágico.

Estudios pendientes:

-          IgM para toxoplasmosis

-          Ecocardiograma transesofágico