Discusión del
caso clínico
Dra. Natalia Godoy
Se
presenta a un varón joven, con un síndrome febril agudo,
lesiones cutáneas con adenopatías cervicales
localizadas, monoartritis, alteraciones del hepatograma
y miocarditis.
Dentro de las causas de síndrome febril agudo debemos pensar
en algunas de las siguientes intentando aproximarnos al
cuadro clínico de nuestro paciente.
Ø
Neoplásicas:
bastante alejado en nuestro paciente por la edad y por
no presentar síntomas sugestivos.
Ø
Farmacológicas: no existe el
antecedente de ningún fármaco.
Ø
Inmunológicas:
no podemos olvidarnos de la dermatopolimiositis, si bien
no parece el caso presentado ya que nuestro paciente no
presento debilidad muscular, ni tampoco es típica la
fiebre persistente. Tampoco podemos olvidarnos, en un
paciente con lesiones cutáneas y fiebre del LES, si bien
este es más frecuente en mujeres y presenta una
evolución crónica con exacerbaciones. Las lesiones de
nuestro paciente no son por fotosensibilidad ni
semejantes al eritema en alas de mariposa y presenta
solo uno de los criterios diagnósticos que es la
serositis. Por todo esto su diagnostico parece bastante
alejado, más aun con un laboratorio inmunológico normal.
Ø
Infecciosas:
quizá estas sean las más probables y podemos dividirlas
en
ü
Micóticas: cándida, criptococosis o histoplasmosis:
generalmente se presentan en forma subaguda o crónica,
no con las manifestaciones de nuestro caso.
ü
Virales:
VEB, CMV, VIH, Coxackie B, Parvovirus, Influenza
habitualmente preceden un cuadro infeccioso de vías
aéreas superiores, con linfadenopatias generalizadas,
poliartralgia,
miocarditis aguda, síndrome meníngeo a LCR claro, rash
cutáneo, gastroenteritis, etc. Se llega al diagnóstico
por medio del aislamiento viral, o la determinación
serológica de los anticuerpos que fueron negativas en el
caso presentado.
ü
Parasitaria: dentro de
estas no debemos olvidarnos la Toxoplasmosis ni la
enfermedad de Chagas.
Enfermedad de Chagas:
El agente etiológico es el Tripanosoma cruzi, que se
transmite por vía hematógena a través de la picadura de
la vinchuca. Dentro de las manifestaciones clínicas en
el paciente inmunocompetente encontramos:
signo de Romaña (consiste en un edema bipalpebral,
violáceo con adenopatías satélites, solo presente en el
30% de la enfermedad aguda, más frecuente en los niños
menores de 10 años, y que resuelve espontáneamente al
cabo de 5 a 12 días), chagoma, fiebre, anorexia, edema
facial y en miembros inferiores, linfadenopatías
generalizadas, hepatoesplenomegalia, miocarditis,
meningoencefalitis, rash urticariforme. El diagnóstico
se puede realizar a través de: gota gruesa, frotis con
Giemsa, Strout (S:95%), hemocultivo, xenodiagnóstico y
serología. En el caso presentado tenemos algunos datos
que nos hicieron sospechar este diagnóstico ya que
habita un área endémica, el antecedente dudoso de la
picadura de un insecto, la lesión cutánea, si bien no es
característica, la afectación miocárdica y la meningitis
a LCR claro. Parece mucho más alejado ya que el paciente
habita en la ciudad, no conoce al vector, también la
presencia de adenopatías localizadas, la artritis y la
serología negativa y 3 Strout negativos, hacen
prácticamente improbable este diagnóstico.
Toxoplasmosis:
El Toxoplasma gondii es un parásito intracelular que se
transmite por vía hematógena. Habitualmente es
asintomático, aunque en un 10-20% puede manifestarse
con: poliadenopatías localizadas o generalizadas no
dolorosas, coriorretinitis, iridociclitis, cataratas,
glaucoma, meningoencefalitis a LCR claro, miocarditis,
fiebre, pericarditis, exantema maculopapuloso, dolor
abdominal y polimiositis (en el inmunocompetente). Se
arriba al diagnostico de la enfermedad aguda con la
determinación de Ig M especifica o con la medición de
los títulos de Ig G en dos muestras pareadas con 4
semanas de diferencia. Además, la anatomía patológica de
las adenopatías es característica por lo que en caso de
dudas es un elemento mas para confirmar el diagnóstico.
Nuestro caso presenta algunos puntos a favor como la
existencia de foco positivo para el contagio,
adenopatías localizadas, meningitis a LCR claro,
miopericarditis, VES elevada y elevación de
transaminasas. También este diagnóstico es improbable
por la presencia de leucocitosis con neutrofilia, fondo
de ojo normal, y dos serologías pareadas para Ig G con
el mismo titulo de anticuerpos, auque debemos tener en
cuenta que queda pendiente el dosaje de Ig. M y el
dopaje de IgG a las 4 semanas.
ü
Bacteriana:
Fiebre Reumática:
Es
una enfermedad inflamatoria no supurativa que se
presenta luego de padecer una faringitis a Streptococo B
hemolítico Grupo A. Puede presentarse con
fiebre, síntomas articulares (poliartritis migratriz),
alteraciones cardiacas 50% (endo, mio y pericardio), SNC
(corea), tejido celular subcutáneo y piel (eritema
circinado).Las secuelas valvulares cardíacas suelen
aparecer meses o años más tarde. Para establecer el
diagnóstico sabemos que nuestro paciente posee uno de
los criterios mayores: artritis, (si bien esta no fue
migratriz ni tuvo la evolución típica) y 3 de los
menores: VES elevada, leucocitosis y fiebre, pero no
presenta la infección faringea por estreptococo por lo
que queda descartado.
Otro diagnóstico que no podemos olvidar es el de
endocarditis infecciosa. A pesar de tener
hemocultivos negativos, sabemos que en un 5 a 10% de los
casos esto puede suceder, más aun cuando el paciente
recibió antibióticos previamente como es el caso de
nuestro paciente. Queda descartado como posibilidad ya
que nuestro paciente presenta solo dos de los criterio
menores de Duke con lo cual el diagnostico no alcanza a
ser probable.
La brucelosis es otro planteo tentador, si bien
el periodo agudo habitualmente es asintomático, muchas
de sus manifestaciones pueden ser compatibles. En
nuestro paciente se descarta por la serología negativa.
La enfermedad de Lyme, mucho más alejada aun, ya
que necesita para su contagio de la garrapata ixodes
dammini que no se encuentra en nuestro medio. Presenta
síntomas compatibles como fiebre, lesiones cutáneas (no
compatibles con las de nuestro paciente), artritis,
miopercarditis, artritis, adenopatías localizadas, y
meningitis a LCR claro. Queda descartado por la
epidemiología.
Picaduras por arañas:
Loxoscelismo: este es el género de arañas que se
encuentran en nuestro medio, en climas cálidos y secos.
Habitan lugares oscuros y desocupados por el hombre, y
no son agresivas, sino que producen lesiones al ser
aplastadas accidentalmente. Las manifestaciones pueden
ser:
1.
Cutáneas solamente con dolor en el sitio de
inoculación y una mácula equimótica violácea con bordes
bien limitados, que al cabo de 2-3 días evoluciona con
flictenas y posteriormente costras que dejar una ulcera
con posterior cicatrización.
2.
Cutáneo sistémica o visceral: tiene una evolución
catastrófica, llevando en horas a la muerte al paciente.
Se manifiesta con la lesión cutánea mas fiebre,
escalofríos, nauseas, vómitos, cefalea, anemia
hemolítica, ictericia y falla multiorgánica. El
tratamiento es controvertido, aunque actualmente se
recomienda el suero antioxoscele e hidratación
abundante.
Concluyendo, considero que el caso presentado es muy
complejo, y que a pesar de que el paciente este
mejorando con tratamiento antibiótico, seguramente no
llegaremos al diagnostico de certeza de su patología.
Considero que la afectación más probable que padeció,
fue una infección bacteriana a punto de partida de una
sinusitis documentada por TAC, sin aislamiento del
germen por hemocultivo ya que el paciente realizó
antibióticos previamente. Este cuadro mejoro con el
primer esquema antibiótico de ampicilina-sulbactan, ya
que la fiebre cedió previamente al cambio a piperacilina-tazobactan
más vancomicina. El compromiso miocárdico y pericárdico
en el caso de sepsis, habitualmente son secundarios a la
afectación endocárdica, la cual no pudo documentarse por
ecocardiograma. La miocarditis, se acompaña a su vez de
alteración de las enzimas hepáticas, y con mala
respuesta clínica del paciente lo cual nos induce a
suponer un hígado de sepsis. La alteración del LCR puede
deberse a una infección parameningea y la existencia de
rash cutáneo y artritis, me inducen a suponer una
diseminación hemática del agente infeccioso.
Considero que la conducta a seguir en este paciente es:
1.
La suspensión del tratamiento para toxoplasmosis,
por falta de sostén como probable diagnóstico.
2.
Control evolutivo de las adenomegalias con
eventual biopsia de ellas si persistieran aumentadas de
tamaño, o aumentaran en cantidad.
3.
Suspender antiboticoterapia completados los 14
días de tratamiento y evaluar la evolución.
4.
Sugerir al paciente tratamiento odontológico, ya
que constituye otro foco probable de sepsis.
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Correspondencia:
nataliacgodoy@yahoo.com.ar |
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