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Seminario central del
12 de abril de 2007

 

Varón de 45 años con lumbalgia crónica, mixoma auricular y múltiples lesiones óseas en columna dorsolumbar

 

Presenta:
Dra. María Paz Martinetto


Discute:
Dr. Martín Ferrado

Coordina:
Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
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Presentación del caso clínico

Dr. Nicolás Chichizola
 

Motivo de ingreso al hospital: Cirugía mixoma aurícula izquierda.

 

Enfermedad actual: Comienza 7 meses previos al ingreso con dolor lumbar derecho de intensidad 7/10 sin irradiación que cede con la movilización del miembro homolateral para lo cual realiza tratamiento kinésico y analgésicos comunes con mejoría parcial del cuadro. 5 meses previos refiere dolor en región subcostal izquierda, a nivel de línea hemiclavicular posterior, de tipo urente y opresivo, que irradiaba hacia adelante, de una intensidad 9/10 que cedía con ibuprofeno (800 mg/día).

Por dicho cuadro es evaluado por un médico quien le constata un soplo en área mitral, realizandose posteriormente un ecocardiograma bidimensional que evidencia una imagen ecodensa de gran tamaño en región de válvula mitral que se desplaza entre aurícula y ventrículo izquierdo. Por dicho cuadro es derivado a nuestro hospital para evaluar la posible resolución quirúrgica.

El día 2 de internación se realiza la cirugía cardíaca con extracción de la masa tumoral de aurícula izquierda de 40 x 40 x 15 mm compatible con un mixoma auricular, pasando a Unidad Terapia Intensiva (UTI) a cursar el período posoperatorio. El día 4 se constata paraplejía con nivel sensitivo en D12 y se realiza una RMI de columna dorsolumbar que muestra aplastamiento vertebral y cambios de la intensidad en vertebras dorsales, lumbares y sacras con protrusión osea a nivel de D10 que contacta con cara anterior de médula y desplaza en sentido posterior sin plano de separación con la misma. Se inicia tratamiento con dexametasona y debido a su estabilidad clínica, el día 6 se decide su paso a sala general.

 

Antecedentes:

·         Internación en Agosto de 2001 por accidente de tránsito (automovilístico). Presentó luxofractura de cadera izquierda con impactación de cabeza femoral en acetábulo que se corrigió con osteosíntesis. Como complicación infección de herida quirúrgica, que requiere toilette quirúrgica y tratamiento antibiótico prolongado.

·         En el año 2002 se interna por osteomielitis a punto de partida de material de osteosíntesis.

·         Medicación que realizaba previo al ingreso: meloxicam 15 mg/día, diclofenac 75 mg/día.

 

Examen físico:

PA: 120/ 70 mmHg,  FC: 62 latidos/min, FR: 12 ciclos/ min, T°: 36° C

Tórax: diámetro antero –posterior normal, con cicatriz medial anterior de 20 cm de largo. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral. Escara sacra grado II.

Aparato Cardiovascular: ruidos normofonéticos sin soplos, R3 ni R4.

Aparato Respiratorio: expansión de base derecha disminuida, vibraciones vocales disminuida derecha. Hipoventilación derecha sin ruidos agregados.

Neurológico: paraplejía con anestesia y nivel sensitivo en D12. Clonus en pie derecho. Babinsky derecho, reflejo plantar indiferente izquierdo.

Miembros: acortamiento de MII de 5 cm con respecto al contralateral, con cicatriz de 15 cm a nivel de cadera izquierda.

 

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 

Abrir tabla de laboratorio del paciente

 

 Abrir tabla valores normales

 

 

  • EAB (día 9) Ph: 7,48 – PCO2: 24 mmHg – PO2: 80,7 mmHg – EB: -3,7 mmol/l– HCO3 st 21,2 mmol/l –HCO3 R: 17,6 mmol/l – 96,6%.

 

  • EAB (día 36) Ph: 7,49 – PCO2: 26 mmHg – PO2: 79,6 mmHg – EB: -1,8 mmol/l– HCO3 st 22,8 mmol/l –HCO3 R: 19,7 mmol/l – 96,7%.

 

  • Análisis de orina completo (día 36): color ambar, aspecto turbio, pH: 6, densidad: 1030, proteínas: vestigios, glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares: no contiene; urobilina: normal; Hb: ++, Sedimentos: Hematíes: abundantes, Leucocitos y cel epiteliales: reg cantidad, piocitos y cilindros: no se observan.

 

  • Liquido articular (día 110): amarronado, pH: 7,46; Glucosa: 0,17 g/l ; Proteínas: 35 g/l; Colesterol total: 55 mg/dl; Triglicéridos: 113 mg/ dl; Colinesterasa: 938 UI/l; amilasa: 31 UI/l; LDH: 4945 UI/I; Recuento de elementos: 24300 mm3  (85% PMN y presenta regular cantidad de levaduras).

 

  • Proteinograma por electroforesis (día 90): Proteínas totales: 7 g %; albumina: 2,60 g %; alpha 1 antitripsina: 0,56 g%; alpha 2 macroglobulinas: 1,70 g%; Beta 1 haptoglobina: 0,83 g%; Beta 2 transferrina: 0,67 g%, Inmunoglobulinas 0,82 g%. Moderada respuesta inflamatória crônica. Leve disminución de Igs. Moderada disminución de albúmina.

 

Exámenes Microbiológicos:

Cultivos bacteriológicos

 

  • Hemocultivos:

    • Día 77: negativo.

    • Día 130: desarrollo de Stafilococo Aureus MR en una de dos muestras. Sensible: vancomicina.

    • Día 130: Punta de catéter: stafilococo aureus menor a 15 colonias

    • Día 137: negativo.

 

  • Urocultivos:

    • Día 77: se observan desarrollo de levaduras abundantes.

    • Día 110: no se observan gérmenes. Desarrollo de levaduras.

    • Día 130: negativo.

     

  • Líquido articular (día 110): negativo

 

Cultivos micológicos:

  • Hemocultivo (09/02/07): negativo.

  • Urocultivo (día 77): desarrollo de cándida glabrata.

  • Urocultivo (día 130): negativo.

  • Líquido articular (día 110): negativo

 

Estudios por imágenes:

  • RMI de columna (día 4): disminución de altura de espacio intervertebral D12 – L1, L1 – L2. Cambios en al intensidad de señal en  D10 y D9, D6 y D4, D12 y L1 y en S3 – S4 (hipointensas en T1, hiperintensas en T2). Marcado refuerzo heterogéneo en L1 que presenta disminución de la altura (aplastamiento) con protrusión al canal medular sin compresión, borrando espacio epidural anterior.  Disminución de la altura de D10 con protrusión hacia canal medular con borramiento del espacio epidural anterior, contacta con cara anterior de médula y desplaza en sentido posterior sin plano de separación con la misma.

 

  • TAC de tórax y abdomen con contraste (día 36): colección retroesternal de 30 x 19 mm que ocupa grasa mediastinal anterior, con extensión céfalo – caudal desde manubrio esternal hasta región pericardiaca, en contacto con el pericardio que se halla engrosado (9 mm). Atelectasias bibasales. Formación expansiva heterogénea en valva anterior de riñón derecho, en la región superior de 51 mm con refuerzo heterogéneo, compatible con proceso neoformativo primario.

 

  • TAC de tórax, abdomen y pelvis (día 96): derrame pleural bilateral que determina atelectasia por compresión de parénquima pulmonar adyacente. Dilatación del tracto de salida de ventrículo derecho y de arteria pulmonar, evidenciándose signos de tromboembolismo pulmonar bilateral a nivel de las arterias pulmonares derecha e izquierda de aspecto crónico. Alteraciones osteolíticas de los cuerpos vertebrales de D6, D9,D10, D11 y L1, de mayor jerarquía en cuerpo vertebral de D10 y D11 con extensión a conducto raquídeo y hacia tejidos blandos perivertebrales. Se evidencia tejido infiltrante prevertebral. Desaparición de la alteración evidenciada en el polo superior del riñón derecho, con persistencia únicamente de una pequeñísima imagen quística residual, con atrofia del parénquima renal, probablemente en relación a alteraciones infecciosas previas. Desaparición de imagen evidenciada en riñón izquierdo. Ausencia de cabeza femoral izquierda reemplazada por tejido blando a nivel de la cabeza articular con cuerpos libres intraarticulares y remodelación ósea de acetábulo.

 

  • Ecocardiograma transesofágico (día 130) que evidencia vegetación de 8 mm en valva anterior mitral, con perforación de 2,5mm. Insuficiencia mitral leve-moderada.

 

Estudios anatomopatológicos:

  • Biopsia ósea de vértebra L1 bajo control tomográfico (día16): muestra constituida por tejido discal con degeneración fibrilar parcial. No se observan signos de desviación maligna en el material examinado.

  • Biopsia ósea vertebral bajo control tomográfico (día 64): fragmento de tejido óseo vertebral y de disco intervertebral que exhibe trabéculas de espesor irregular, con focos de adelgazamiento marcado de las mismas. Los espacios interóseos se hallan reemplazados por tejido fibroso denso arremolinado, con presencia de células fusadas irregulares, de núcleos hipercromáticos. Todos estos elementos descriptos dan al mismo un aspecto sarcomatoide. 

 

Fondo de ojos (día 90): sin alteraciones.

 

 

Evolución:

El día 16 se realiza punción bajo TAC de lesión vertebral cuyo informe anatomo-patológico señala: tejido discal con degeneración fibrilar parcial; no observándose signos de desviación maligna en el material examinado.

 

El día 30 presenta infección de partes blandas de región escrotal y periné comenzando tratamiento con piperacilina-tazobactam con requerimiento posterior de desbridamiento quirúrgico con necesidad de colostomía para desfuncionalizar la región anorectal por extensión del proceso infeccioso y compromiso de tejido perirrectal.

 

El día 36 presenta síndrome confusional agudo y fiebre asociado a evidencia de secreción purulenta por herida medioesternal. Se realiza TAC de tórax y abdomen con contraste EV que evidencia colección retroesternal con extensión a región pericardiaca y formación expansiva heterogénea en la región superior de riñón derecho de 50 mm con refuerzo heterogéneo. Se realiza toilete quirúrgica mediastinal y se cambia el tratamiento antibiótico a cefepime y vancomicina que termina el día 66 (completando 30 días).

 

El día 77 comienza con registros febriles diarios  Se toma muestra para hemo y urocultivo y se inicia piperacilina-tazobactam y vancomicina sin un foco infeccioso claro. Debido a la persistencia del cuadro febril el día 90 se inicia fluconazol (que cumple por 14 días) por el hallazgo de C. Glabratta en el urocultivo y se suspenden los antibacterianos con remisión temporaria de la fiebre que reaparece intermitentemente.

 

El día 110 presenta tumefacción y aumento de temperatura de la rodilla izquierda. Se realiza artrocentesis evidencia levaduras en el examen directo e inicia tratamiento con anfotericina B interpretándose el cuadro febril como probable candidiasis sistémica (fiebre prolongada, candiduria y levaduras en líquido articular). Con dicho tratamiento mejora clínicamente tornándose afebril.

 

El día 130 presenta nuevos registros febriles. Se toman cultivos e inicia vancomicina y amikacina por  sospecha de infección relacionada a catéter. En el hemocultivo se aísla S. aureus Meticilino Resistente. Se realiza ecocardiograma transesofágico que evidencia vegetación de 8 mm en valva anterior mitral, con perforación de 2.5mm e insuficiencia mitral leve-moderada. Se agrega amikacina  y rifampicina (durante 15 días) sospechando endocarditis infecciosa estafilococcica. El servicio de cirugía cardiovascular decide una conducta expectante.

 

Permanece clínicamente estable con registros febriles intermitentes cada 3 o 5 días. El último registro es el día 150. Actualmente hace 7 día que presenta registros subfebriles.

 

 

Estudios pendientes:

  • Anatomía patológica: biopsia vertebral, biopsia pleural, citología de líquido pleural.

  • Cultivos para gérmenes comunes, micológico y BAAR definitivos de biopsia vertebral, líquido pleural y biopsia pleural (hasta el momento negativos)

  • Ig M para barthonella.

 
 
Discusión

La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 12 de abril, y estuvo a cargo del Dr. Martín Ferrado.

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