Presentación del
caso clínico
Dr. Nicolás Chichizola
Motivo de ingreso al hospital:
Cirugía mixoma aurícula izquierda.
Enfermedad actual:
Comienza 7 meses previos al ingreso con dolor lumbar
derecho de intensidad 7/10 sin irradiación que cede con
la movilización del miembro homolateral para lo cual
realiza tratamiento kinésico y analgésicos comunes con
mejoría parcial del cuadro. 5 meses previos refiere
dolor en región subcostal izquierda, a nivel de línea
hemiclavicular posterior, de tipo urente y opresivo, que
irradiaba hacia adelante, de una intensidad 9/10 que
cedía con ibuprofeno (800 mg/día).
Por
dicho cuadro es evaluado por un médico quien le constata
un soplo en área mitral, realizandose posteriormente un
ecocardiograma bidimensional que evidencia una imagen
ecodensa de gran tamaño en región de válvula mitral que
se desplaza entre aurícula y ventrículo izquierdo. Por
dicho cuadro es derivado a nuestro hospital para evaluar
la posible resolución quirúrgica.
El
día 2 de internación se realiza la cirugía cardíaca con
extracción de la masa tumoral de aurícula izquierda de
40 x 40 x 15 mm compatible con un mixoma auricular,
pasando a Unidad Terapia Intensiva (UTI) a cursar el
período posoperatorio. El día 4 se constata paraplejía
con nivel sensitivo en D12 y se realiza una RMI de
columna dorsolumbar que muestra aplastamiento vertebral
y cambios de la intensidad en vertebras dorsales,
lumbares y sacras con protrusión osea a nivel de D10 que
contacta con cara anterior de médula y desplaza en
sentido posterior sin plano de separación con la misma.
Se inicia tratamiento con dexametasona y debido a su
estabilidad clínica, el día 6 se decide su paso a sala
general.
Antecedentes:
·
Internación en Agosto de 2001 por accidente de tránsito
(automovilístico). Presentó luxofractura de cadera
izquierda con impactación de cabeza femoral en acetábulo
que se corrigió con osteosíntesis. Como complicación
infección de herida quirúrgica, que requiere toilette
quirúrgica y tratamiento antibiótico prolongado.
·
En
el año 2002 se interna por osteomielitis a punto de
partida de material de osteosíntesis.
·
Medicación que realizaba previo al ingreso: meloxicam 15
mg/día, diclofenac 75 mg/día.
Examen físico:
PA:
120/ 70 mmHg, FC: 62 latidos/min, FR: 12 ciclos/ min,
T°: 36° C
Tórax: diámetro antero –posterior normal, con cicatriz
medial anterior de 20 cm de largo. Columna sonora sin
desviaciones, indolora. Puño percusión negativa
bilateral. Escara sacra grado II.
Aparato Cardiovascular: ruidos normofonéticos sin
soplos, R3 ni R4.
Aparato Respiratorio: expansión de base derecha
disminuida, vibraciones vocales disminuida derecha.
Hipoventilación derecha sin ruidos agregados.
Neurológico: paraplejía con anestesia y nivel sensitivo
en D12. Clonus en pie derecho. Babinsky derecho, reflejo
plantar indiferente izquierdo.
Miembros: acortamiento de MII de 5 cm con respecto al
contralateral, con cicatriz de 15 cm a nivel de cadera
izquierda.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
Abrir tabla de laboratorio del paciente
Abrir tabla valores
normales
-
EAB (día 9) Ph: 7,48 – PCO2: 24 mmHg – PO2: 80,7
mmHg – EB: -3,7 mmol/l– HCO3 st 21,2 mmol/l –HCO3 R:
17,6 mmol/l – 96,6%.
-
EAB (día 36) Ph: 7,49 – PCO2: 26 mmHg – PO2: 79,6
mmHg – EB: -1,8 mmol/l– HCO3 st 22,8 mmol/l –HCO3 R:
19,7 mmol/l – 96,7%.
-
Análisis de orina completo (día 36): color ambar,
aspecto turbio, pH: 6, densidad: 1030, proteínas:
vestigios, glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos
biliares: no contiene; urobilina: normal; Hb: ++,
Sedimentos: Hematíes: abundantes, Leucocitos y cel
epiteliales: reg cantidad, piocitos y cilindros: no
se observan.
-
Liquido articular (día 110): amarronado, pH: 7,46;
Glucosa: 0,17 g/l ; Proteínas: 35 g/l; Colesterol
total: 55 mg/dl; Triglicéridos: 113 mg/ dl;
Colinesterasa: 938 UI/l; amilasa: 31 UI/l; LDH: 4945
UI/I; Recuento de elementos: 24300 mm3 (85% PMN y
presenta regular cantidad de levaduras).
-
Proteinograma por electroforesis (día 90): Proteínas
totales: 7 g %; albumina: 2,60 g %; alpha 1
antitripsina: 0,56 g%; alpha 2 macroglobulinas: 1,70
g%; Beta 1 haptoglobina: 0,83 g%; Beta 2
transferrina: 0,67 g%, Inmunoglobulinas 0,82 g%.
Moderada respuesta inflamatória crônica. Leve
disminución de Igs. Moderada disminución de
albúmina.
Exámenes Microbiológicos:
Cultivos bacteriológicos
Cultivos micológicos:
-
Hemocultivo (09/02/07): negativo.
-
Urocultivo (día 77): desarrollo de cándida glabrata.
-
Urocultivo (día 130): negativo.
-
Líquido articular (día 110): negativo
Estudios por imágenes:
-
RMI de columna (día 4): disminución de altura de
espacio intervertebral D12 – L1, L1 – L2. Cambios en
al intensidad de señal en D10 y D9, D6 y D4, D12 y
L1 y en S3 – S4 (hipointensas en T1, hiperintensas
en T2). Marcado refuerzo heterogéneo en L1 que
presenta disminución de la altura (aplastamiento)
con protrusión al canal medular sin compresión,
borrando espacio epidural anterior. Disminución de
la altura de D10 con protrusión hacia canal medular
con borramiento del espacio epidural anterior,
contacta con cara anterior de médula y desplaza en
sentido posterior sin plano de separación con la
misma.
-
TAC de tórax y abdomen con contraste (día 36):
colección retroesternal de 30 x 19 mm que ocupa
grasa mediastinal anterior, con extensión céfalo –
caudal desde manubrio esternal hasta región
pericardiaca, en contacto con el pericardio que se
halla engrosado (9 mm). Atelectasias bibasales.
Formación expansiva heterogénea en valva anterior de
riñón derecho, en la región superior de 51 mm con
refuerzo heterogéneo, compatible con proceso
neoformativo primario.
-
TAC de tórax, abdomen y pelvis (día 96): derrame
pleural bilateral que determina atelectasia por
compresión de parénquima pulmonar adyacente.
Dilatación del tracto de salida de ventrículo
derecho y de arteria pulmonar, evidenciándose signos
de tromboembolismo pulmonar bilateral a nivel de las
arterias pulmonares derecha e izquierda de aspecto
crónico. Alteraciones osteolíticas de los cuerpos
vertebrales de D6, D9,D10, D11 y L1, de mayor
jerarquía en cuerpo vertebral de D10 y D11 con
extensión a conducto raquídeo y hacia tejidos
blandos perivertebrales. Se evidencia tejido
infiltrante prevertebral. Desaparición de la
alteración evidenciada en el polo superior del riñón
derecho, con persistencia únicamente de una
pequeñísima imagen quística residual, con atrofia
del parénquima renal, probablemente en relación a
alteraciones infecciosas previas. Desaparición de
imagen evidenciada en riñón izquierdo. Ausencia de
cabeza femoral izquierda reemplazada por tejido
blando a nivel de la cabeza articular con cuerpos
libres intraarticulares y remodelación ósea de
acetábulo.
Estudios anatomopatológicos:
-
Biopsia ósea de vértebra L1 bajo control tomográfico
(día16): muestra constituida por tejido discal con
degeneración fibrilar parcial. No se observan signos
de desviación maligna en el material examinado.
-
Biopsia ósea vertebral
bajo control tomográfico (día 64): fragmento de
tejido óseo vertebral y de disco intervertebral que
exhibe trabéculas de espesor irregular, con focos de
adelgazamiento marcado de las mismas. Los espacios
interóseos se hallan reemplazados por tejido fibroso
denso arremolinado, con presencia de células fusadas
irregulares, de núcleos hipercromáticos. Todos estos
elementos descriptos dan al mismo un aspecto
sarcomatoide.
Fondo de ojos
(día 90): sin alteraciones.
Evolución:
El
día 16 se realiza punción bajo TAC de lesión vertebral
cuyo informe anatomo-patológico señala: tejido discal
con degeneración fibrilar parcial; no observándose
signos de desviación maligna en el material examinado.
El
día 30 presenta infección de partes blandas de región
escrotal y periné comenzando tratamiento con
piperacilina-tazobactam con requerimiento posterior de
desbridamiento quirúrgico con necesidad de colostomía
para desfuncionalizar la región anorectal por extensión
del proceso infeccioso y compromiso de tejido
perirrectal.
El
día 36 presenta síndrome confusional agudo y fiebre
asociado a evidencia de secreción purulenta por herida
medioesternal. Se realiza TAC de tórax y abdomen con
contraste EV que evidencia colección retroesternal con
extensión a región pericardiaca y formación expansiva
heterogénea en la región superior de riñón derecho de 50
mm con refuerzo heterogéneo. Se realiza toilete
quirúrgica mediastinal y se cambia el tratamiento
antibiótico a cefepime y vancomicina que termina el día
66 (completando 30 días).
El
día 77 comienza con registros febriles diarios Se toma
muestra para hemo y urocultivo y se inicia piperacilina-tazobactam
y vancomicina sin un foco infeccioso claro. Debido a la
persistencia del cuadro febril el día 90 se inicia
fluconazol (que cumple por 14 días) por el hallazgo de
C. Glabratta en el urocultivo y se suspenden los
antibacterianos con remisión temporaria de la fiebre que
reaparece intermitentemente.
El
día 110 presenta tumefacción y aumento de temperatura de
la rodilla izquierda. Se realiza artrocentesis evidencia
levaduras en el examen directo e inicia tratamiento con
anfotericina B interpretándose el cuadro febril como
probable candidiasis sistémica (fiebre prolongada,
candiduria y levaduras en líquido articular). Con dicho
tratamiento mejora clínicamente tornándose afebril.
El
día 130 presenta nuevos registros febriles. Se toman
cultivos e inicia vancomicina y amikacina por sospecha
de infección relacionada a catéter. En el hemocultivo se
aísla S. aureus Meticilino Resistente. Se realiza
ecocardiograma transesofágico que evidencia vegetación
de 8 mm en valva anterior mitral, con perforación de
2.5mm e insuficiencia mitral leve-moderada. Se agrega
amikacina y rifampicina (durante 15 días) sospechando
endocarditis infecciosa estafilococcica. El servicio de
cirugía cardiovascular decide una conducta expectante.
Permanece clínicamente estable con registros febriles
intermitentes cada 3 o 5 días. El último registro es el
día 150. Actualmente hace 7 día que presenta registros
subfebriles.
Estudios pendientes:
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Anatomía patológica: biopsia vertebral, biopsia
pleural, citología de líquido pleural.
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Cultivos para gérmenes comunes, micológico y BAAR
definitivos de biopsia vertebral, líquido pleural y
biopsia pleural (hasta el momento negativos)
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Ig M para barthonella.
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