Presentación del
caso clínico
Dra. Silvana Soli
Fecha de ingreso:
23/03/2007
Enfermedad actual:
Paciente de 23 años de edad que consulta
por cuadro de 15 días de evolución, caracterizado por
dolor lumbar, de intensidad moderada, de inicio brusco,
no relacionado a esfuerzos, cede con diclofenac 75 mg VO.
Dicho dolor progresa y aumenta en intensidad, no
respondiendo a analgésicos comunes.
Agrega, 7 días previos al ingreso,
parestesias que comienzan en miembro inferior izquierdo,
siendo luego bilateral. Se acompañan de debilidad e
inestabilidad en la marcha, que provocan caídas.
24 horas previas al ingreso presenta
paraplejía.
Antecedentes:
-Absceso glúteo izquierdo, 20 días
previos al ingreso, que fue drenado quirúrgicamente y
tratado con penicilina benzatínica IM.
-Erosión en codo derecho, con secreción
purulenta de 1 semana de evolución.
-Alergia a insectos (hormigas y abejas).
Examen físico:
Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 80
latidos / minuto, T° 36 °C, FR: 16 ciclos/ minuto.
Neurológico: Miembros superiores:
sensibilidad y movilidad conservada, reflejos
osteotendinosos (ROT) ++ simétricos. Miembros
inferiores: paraplejía y anestesia bilateral. ROT
ausentes. Reflejo plantar indiferente bilateral. Nivel
sensitivo a nivel de D8 con franja hiperestesia hasta
D12. Reflejos cutáneo-abdominales abolidos.
Miembros superiores: cara dorsal de
articulación del codo, área de eritema, edema y
supuración purulenta escasa de 3 cms. de diámetro.
Exámenes complementarios:
RMI columna dorsal con gadolinio
(día 1): colección epidural dorsal posterior en
proyección D6- D7, que impronta la médula espinal y la
desplaza ocupando dos tercios del canal con refuerzo
periférico.
Ecocardiograma (día 6): normal.
RMI columna dorsal (día 20):
laminectomía desde D6 hasta D8. Tejido blando en lecho
quirúrgico que refuerza con contraste. No se observan
colecciones ni refuerzos epidurales.
TAC de tórax abdomen y pelvis
(día 28): mínimo derrame pleural bilateral. Imagen
hipodensa que se extiende por debajo de los músculos
paravertebrales y por dentro del tejido celular
subcutáneo desde la 6ta. dorsal hacia el sacro, de
aspecto líquido. En región glútea derecha, imagen
extensa hipodensa heterogénea, con burbujas aéreas que
engrosa el glúteo mayor y medio y se extiende hasta la
raíz del muslo en región posterior.
Ecografía de partes blandas (día
25): de región de escara sacra, se encuentra edema y
banda anecoica líquida que la rodea. Región posterior de
cicatriz quirúrgica, visualizándose a 6 mm de la piel,
una colección de 10 x 3,3 mm, en tercio medio de la
misma.
Ecocardiograma (día 26): derrame
pericárdico leve.
Frotis de sangre periférica (FSP)
(día 26): Hcto 28%, Leucocitos: 7.500/mm3, (PMN 64%,
Metamielocitos 1%, Eosinófilos 12%, Basófilos 2%,
Linfocitos 20%), con granulaciones tóxicas. Plaquetas
300.000/mm3
FSP (día 31): Hcto 31%,
Leucocitos 5.000 x mm3, (PMN 66%, Basófilos 2%,
Linfocitos 12%, Monocitos 20%).
Ecografía de región glútea y tercio
superior de muslo (día 31): grosero engrosamiento
del tejido celular subcutáneo, imagen heterogénea en la
proximidad del plano óseo de 52 x 18 mm.
RMI de muslos y cadera con contraste
(día 36): severa celulitis y miositis afecta músculos
glúteos en forma bilateral con imágenes lobuladas con
realce en anillo. Colecciones subcutáneas y
perifasciales, que afectan la región externa de los
tercios proximales femorales. Sin compromiso óseo ni de
articulación coxofemoral.
Estudios microbiológicos:
Hemocultivos y urocultivo (día 1):
negativos.
Cultivo de material purulento de absceso
epidural: Estafilococo aureus sensible a ciprofloxacina,
clindamicina, trimetoprima-sulfametoxazol, rifampicina y
minociclina.
Urocultivo (día 18): negativo.
Hemocultivos (día 24): negativos.
Urocultivo: levaduras
Hemocultivo micológico: negativo
Urocultivo micológico: Cándida albicans.
Cultivo de material purulento del
absceso glúteo (día 31): Enterococo, sensible a
ampicilina, ampicilina/sulbactam, gentamicina.
Resistente a ciprofloxacina. Enterobacter sensible a
imipenem y meropenem.
Cultivo de lavado de fascias musculares
(día 36): E. coli sensible a amikacina, imipenem,
meropenem. Resistente a ciprofloxacina, ceftazidima,
gentamicina y piperacilina – tazobactam. Enterococus spp.
Sensible a ampicilina y gentamicina. Resistente a
ciprofloxacina.
Evolución:
El día 1 se realiza la RMI de columna
dorsal con gadolinio que evidencia absceso epidural a
nivel de D6- D7. Inicia tratamiento con ceftriaxona,
clindamicina y dexametasona endovenosas. Se constatan
registros subfebriles. A las 12 hs del diagnóstico se
realiza drenaje quirúrgico por el servicio de
neurocirugía. Luego de 48 hs se cambia tratamiento
antibiótico a ciprofloxacina y cefalotina EV.
Hemocultivos y urocultivo tomados el día 1 negativos. El
día 5, en material del absceso se obtiene crecimiento de
Estafilococo aureus, se cambia tratamiento antibiótico a
ciprofloxacina y clindamicina.
El día 9 presenta episodios de diarreas
acuosas, por lo que el día 11 se suspende clindamicina y
se indica doxiciclina vía oral. Luego de 24 hs cede la
diarrea.
El día 15 presenta un registro febril,
se observa escara sacra grado II con leve eritema
periescara, secreción purulenta por el meato uretral y
pústulas de 1-2 mm., generalizadas, predominan en el
tronco y raíz de los miembros superiores.
El día 18, comienza con registros
febriles, se suspende dexametasona. El día 21 se agrega
cefepime al plan antibiótico cubriendo infección
intrahospitalaria sin foco. El día 26 se suspende
ciprofloxacina y doxiciclina y se indica vancomicina EV,
agregándose 24 hs después clindamicina.
El día 31 se realiza escarectomía y
drenaje del absceso glúteo por el servicio de cirugía.
Comienza tratamiento con fluconazol vía oral. El día 34
se suspende cefepime e inicia imipenem. El día 36 se
realiza RMI de muslo y cadera con contraste con
evidencias de celulitis y fascitis. Se realiza
fasciotomía bilateral de muslos y se dejan drenajes con
secreción serohemática que se retiran a los 5 días.
Durante la internación refiere deseo
miccional sin deseo catártico. Se retira sonda vesical
en repetidas oportunidades y presenta episodios de
retención urinaria, por lo que debe recolocarse.
Actualmente se realiza sondajes intermitentes. Sin
recuperación de función motora ni sensitiva. Continúa
con 2 a 3 registros febriles diarios.
Estudios pendientes:
Hemocultivos y urocultivos
bacteriológicos.
Urocultivo para micología.
Recuento de subpoblaciones linfocitarias.
Toillette quirúrgica de escara sacra.
Ecocardiograma transesofágico.
Determinación |
Día 1 |
Día 7 |
Día 21 |
Día 31 |
Día 41 |
Hematocrito (%) |
41 |
37 |
33 |
29.4 |
26.4 |
Glóbulos Blancos (/mm3) |
7800 |
17.800 |
9460 |
7630 |
13.170 |
En cayado (%) |
|
0 |
|
3 |
|
Segmentados (%) |
|
83 |
|
63 |
|
Eosinófilos (%) |
|
0 |
|
3 |
|
Basófilos (%) |
|
0 |
|
1 |
|
Linfocitos (%) |
|
12 |
|
20 |
|
Monocitos (%) |
|
8 |
|
6 |
|
Plaquetas (/mm3) |
376000 |
173.000 |
136 |
670.000 |
424.000 |
Velocidad de eritrosedimentación (mm / 1°
hora) |
50 |
5 |
|
86 |
|
Urea (mg/dl) |
35 |
66 |
36 |
28 |
26 |
Creatininemia (mg/dl) |
1.01 |
0.74 |
0.73 |
0.57 |
0.66 |
Natremia (mEq/l) |
142 |
141 |
136 |
140 |
140 |
Potasemia (mEq/l) |
4.20 |
4,17 |
3.52 |
4.16 |
3.87 |
ASAT (UI/ L) |
106 |
26 |
54 |
35 |
64 |
ALAT (UI/ L) |
59 |
86 |
|
56 |
48 |
Bilirrubina total
(mg/dl) |
0.53 |
|
|
|
0.28 |
Bilirrubina indirecta (mg/dl) |
0.33 |
|
|
|
0.11 |
Bilirrubina directa (mg/dl) |
0.20 |
|
|
|
0.17 |
Fosfatasa Alcalina (Ul/l) |
|
|
238 |
|
211 |
GamaGlutamil Transpeptidasa (Ul/l) |
|
|
105 |
|
78 |
LDH (UI/l) |
492 |
575 |
731 |
717 |
846 |
CPK (UI/l) |
6512 |
367 |
1091 |
215 |
372 |
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P.C.R. - Látex (día 31): reactiva 1/20. |