/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     
 

 

Seminario central del
17 de mayo de 2007

 

Varón de 66 años con antecedentes de hipertensión arterial en estudio por insuficiencia renal.


 

Presenta:
Dra. Mariana Cárcano


Discute:
Dra. Natalia Egri

Coordina:
Prof. Dr. Alcides Greca



 

     
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Presentación del caso clínico

Dra. Mariana Cárcano
 

Motivo de consulta: Vómitos.

 

Enfermedad actual: Comienza dos semanas previas con nauseas y vómitos en número de 3 a 5 por día de escasa cuantía sin relación con la ingesta. Niega dolor abdominal, diarrea, fiebre o cualquier otra sintomatología acompañante. Por dicho cuadro consulta a un centro médico donde se detecta una alteración de los parámetros de laboratorio de función renal y es derivado a este hospital para estudio.

 

Antecedentes:

1.       Etilismo de 80 gr/día. Abandonó el hábito hace 15 años.

2.       Hipertensión arterial diagnosticada hace 8 meses. Realiza tratamiento farmacológico (no recuerda cuál)

3.       Internación en sala general de otro nosocomio hace 2 meses por crisis hipertensiva.

4.       Refiere presencia de nicturia y edemas periféricos desde hace un año.

 

Examen Físico:

·          Paciente vigil y orientada en tiempo, espacio y persona.

·          Signos vitales: PA: 180/70 mmHg; FC: 50 latidos por minuto; FR: 18 ciclos por minuto; T: 36,2 °C.      Peso: 83 kg.  Talla: 1,65 m.  IMC: 30

·          Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas. Boca: Piezas dentarias incompletas y otras en mal estado. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso parcial.

·          Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos con soplo aórtico 3/6, impresiona sistodiastólico; sin R3 ni R4.

·          Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

·          Miembros: edema infrapatelar bilateral. Signo de Godet +. Trofismo disminuido.

 

Exámenes complementarios:

 

Laboratorio general

 

 

Día 1

Día 15

Día 19

Día 28

Día 33

Hemoglobina (mg%)

10

8,1

7,2

7,4

7,4

Hematocrito (%)

32

23,7

22

22

22

Leucocitos/mm3

6.100

8.880

11.200

7.700

7.700

Plaquetas/mm3

224000

260000

273.000

 

 

TP (segundos)

13,2

 

 

 

 

Tasa protrombina %

97

 

 

 

 

KPTT (segundos)

30

 

 

 

 

VES (mm/hora)

65

 

 

 

 

Glicemia (mg/dl)

98

77

97

65

71

Urea (mg./dl)

131

152

130

56

53

Creatinina (mg./dl)

2,79

2,79

3,13

2,02

2,13

Sodio (mEq/L)

143

130

133

141

143

Potasio (mEq/L)

5,98

6,8

6,5

4,28

4

Fosfatemia (mg/dl)

5,1

 

 

 

 

Colesterol Total (mg/dl)

110

 

 

 

 

Trigliceridos (mg/dl)

50

 

 

 

 

GOT (UI/L)

16

 

 

 

19

TGP (UI/L)

11

 

 

 

15

Bilirrubina Total (mg%)

0,32

 

 

 

0,53

FAL (UI/L)

131

 

 

 

139

GGT (UI/L)

13

 

 

 

21

LDH (UI/L)

317

 

 

 

547

Proteínas totales (gr./dl)

6,2

 

 

5.2

 

Albúmina (gr./dl)

3,6

 

 

2.5

 

Calcemia (mg./dl)

9,1

 

 

7.7

 

 

Abrir tabla valores normales

 

Estado Acido-Base 21% (venoso día 1)

pH 7,34; PCO2 57,7 mmHg; PO2 17,2 mmHg; EB 3,1; HCO3st 26,4 mmol/l; HCO3 R 30 mmol/l; % Saturación 21,9%

 

Frotis de Sangre periférica (día 16):

Hematocrito: 23% (normocítica, normocrómica, con crenocitos), leucocitos: 7.800/mm3 (74% neutrófilos, 4% eosinófilos, 20% linfocitos), plaquetas: 200.000/mm3

 

Orina completa (día 1)

·          Densidad: 1025

·          pH: 5

·          Proteínas: 2,4 g/l

·          Sedimento: leucocitos escasos, cilindros hialinos 1 cada 10 campos.

·          Urea: 1158 mg/dl

·          Creatinina: 163,5 mg/dl

·          Na+: 19 meq/l

·          K+ 67 meq/l

·          Excreción Fraccional de Na+ 0,2%

Sedimento urinario:

·          Globulos blancos; 3-5 /campo.

·          Cilindros granulosos 1 cada 10 campos.

·          Cristales de fosfato de amonio.

 

Orina de 24hs (día 14):

Diuresis: 1.750 ml/24hs.

Clearence Creatinina: 36 ml/h.

Proteinuria: 2,01 g/24 hs

Creatininuria: 1.435  mg/24 hs.

Na+ urinario: 39 meq/l.

K+ urinario 44,19 meq/l.

 

Proteinograma por electroforesis en suero (día 10):

·          Proteínas totales: 4,40 g%

·          Albumina: 2,50 g% (3,9 -4,7)

·          Alfa 1 antitripsina: 0,21 g% (0,09-0,18)

·          Alfa 2 macroglobulinas: 0, 61 g% (0,48-0,73)

·          Beta 1 haptoglobina. 0,50 g% (0,40-0,60)

·          Beta 2 Transferrina. 0,15 g% (0,13-0,33)

·          Inmunoglobulinas 0, 49g% (0,53-1,2)

 

Proteinograma por electroforesis en orina de 24hs (día 21):

Proteinuria: 4,45gr/l.

Diuresis: 1860ml

Sin particularidades

 

Laboratorio Inmunológico (día 10):

Þ      Anti ADN: negativo.

Þ      FAN: negativo.

Þ      VDRL: + 8 diluciones.

Þ      Factor Reumatoide: no reactivo.

 

Fracciones del complemento (día 10):

·          CH50:  27 UCH50/ml

·          C3: 127 mg/dl.

·          C4: 26 mg/dl.

 

Serologías virales:

·          Ac anti-HIV: no reactivo.

·          Ac anti-VHC: no reactivo.

 

Estudios bacteriológicos (día 21):

·          Hemocultivos: negativos.

·          Urocultivo: Klebsiella Pneumoniae >10 (sensible a Ciprofloxacina, Gentamicina, Trimetroprima-Sulfametoxasol, Ampicilina/sulbactam)

·          Cultivo del esputo: Estafilococo Coagulasa negativo (sensible a ciprofloxacina, clindamicina, rifampicina, vancomicina, teicoplanina. Resistente a Ampicilina/sulbactam, Oxacilina)

 

Electrocardiograma (día 1): Ritmo Sinusal, frecuencia cardíaca 52/min, PR 0.24 seg, QRS 0.10 seg, QT 0.40 seg, AQRS +60°. Signo de Socolow: 49 mm. Trastornos de repolarización asociados.

 

Estudios por imágenes:

·          Radiografía de tórax (día 1): índice cardio-torácico aumentada, botón aórtico prominente con calcificación de las paredes.

·          Radiografía de tórax (día 17): radioopacidad en campo medio pulmonar derecho.

 

·          Ecografía Renal (día 1): Ambos riñones de tamaño, morfología y situación normal. Parénquima homogéneo con ecoestructura conservada. Espesor cortico-medular (ECM) conservado. Vía excretora de calibre conservado bilateral. Tamaño renal: derecho 105 mm; izquierdo 109 mm.

 

·          Ecocardiograma 2D (día 16): diámetro telediastólico de ventrículo izquierdo (VI) 63 mm,  diámetro telesistólico de VI 36 mm, grosor tabique interventricular (TIV) 13 mm, grosor de pared posterior 14 mm, aurícula izquierda (AI) 46 mm, raíz de aorta 38 mm, fracción de eyección 68%, Masa VI 406 g.  

 

Fondo de ojo (día 33): papilas bordes netos, excavación 3/6. Relaciones arterio-venosa alteradas. Hemorragias y exudados en cuatro cuadrantes bilateral.  Edema de mácula bilateral.

 

Evolución:

Durante la internación para estudio presenta progresivo aumento de potasemia, uremia y creatininemia. Debido a la natruria baja y excreción fraccional < 1 se inicia tratamiento con soluciones cristaloides con buena respuesta y estabilización de la alteración de la función renal.

El día 19 presenta registros febriles asociado a tos con expectoración mucopurulenta. Se constata leucopiocituria y radioopacidad en campo medio pulmonar derecha e inicia cefepime durante 10 días con  buena evolución clínica.

Persiste con registros diarios de hipertensión arterial severa (máximo 220/70 mmHg)

 

Estudios pendientes al día 33 de internación:

1.       Inmunoelectroforesis e inmunodifusión radial.

2.       FTA Abs (o test de Elisa confirmatorio para T. pallidum)

3.       Resultado anatomopatológico de biopsia renal.

 
 
Discusión

La discusión de este seminario se llevó a cabo el jueves 17 de mayo, y estuvo a cargo de la Dra. Natalia Egri.

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