Presentación del
caso clínico
Dra. Mariana Cárcano
Motivo de consulta:
Vómitos.
Enfermedad actual:
Comienza dos semanas previas con nauseas y vómitos en
número de 3 a 5 por día de escasa cuantía sin relación
con la ingesta. Niega dolor abdominal, diarrea, fiebre o
cualquier otra sintomatología acompañante. Por dicho
cuadro consulta a un centro médico donde se detecta una
alteración de los parámetros de laboratorio de función
renal y es derivado a este hospital para estudio.
Antecedentes:
1.
Etilismo de 80 gr/día. Abandonó el hábito hace 15
años.
2.
Hipertensión arterial diagnosticada hace 8 meses.
Realiza tratamiento farmacológico (no recuerda cuál)
3.
Internación en sala general de otro nosocomio
hace 2 meses por crisis hipertensiva.
4.
Refiere presencia de nicturia y edemas
periféricos desde hace un año.
Examen Físico:
·
Paciente vigil y orientada en tiempo, espacio y persona.
·
Signos vitales: PA: 180/70 mmHg; FC: 50 latidos por
minuto; FR: 18 ciclos por minuto; T: 36,2 °C. Peso:
83 kg. Talla: 1,65 m. IMC: 30
·
Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas. Boca: Piezas
dentarias incompletas y otras en mal estado.
Ingurgitación yugular 3/6 con colapso parcial.
·
Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos con soplo
aórtico 3/6, impresiona sistodiastólico; sin R3 ni R4.
·
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin
tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado
sin ruidos agregados.
·
Miembros: edema infrapatelar bilateral. Signo de Godet
+. Trofismo disminuido.
Exámenes complementarios:
Laboratorio general
|
Día 1 |
Día 15 |
Día 19 |
Día 28 |
Día 33 |
Hemoglobina (mg%) |
10 |
8,1 |
7,2 |
7,4 |
7,4 |
Hematocrito (%) |
32 |
23,7 |
22 |
22 |
22 |
Leucocitos/mm3 |
6.100 |
8.880 |
11.200 |
7.700 |
7.700 |
Plaquetas/mm3 |
224000 |
260000 |
273.000 |
|
|
TP (segundos) |
13,2 |
|
|
|
|
Tasa protrombina % |
97 |
|
|
|
|
KPTT (segundos) |
30 |
|
|
|
|
VES (mm/hora) |
65 |
|
|
|
|
Glicemia (mg/dl) |
98 |
77 |
97 |
65 |
71 |
Urea (mg./dl) |
131 |
152 |
130 |
56 |
53 |
Creatinina (mg./dl) |
2,79 |
2,79 |
3,13 |
2,02 |
2,13 |
Sodio (mEq/L) |
143 |
130 |
133 |
141 |
143 |
Potasio (mEq/L) |
5,98 |
6,8 |
6,5 |
4,28 |
4 |
Fosfatemia (mg/dl) |
5,1 |
|
|
|
|
Colesterol Total (mg/dl) |
110 |
|
|
|
|
Trigliceridos (mg/dl) |
50 |
|
|
|
|
GOT (UI/L) |
16 |
|
|
|
19 |
TGP (UI/L) |
11 |
|
|
|
15 |
Bilirrubina Total (mg%) |
0,32 |
|
|
|
0,53 |
FAL (UI/L) |
131 |
|
|
|
139 |
GGT (UI/L) |
13 |
|
|
|
21 |
LDH (UI/L) |
317 |
|
|
|
547 |
Proteínas
totales (gr./dl) |
6,2 |
|
|
5.2 |
|
Albúmina (gr./dl) |
3,6 |
|
|
2.5 |
|
Calcemia (mg./dl) |
9,1 |
|
|
7.7 |
|
Abrir tabla valores normales
Estado Acido-Base 21% (venoso día 1)
pH
7,34; PCO2 57,7 mmHg; PO2 17,2
mmHg; EB 3,1; HCO3st 26,4 mmol/l; HCO3 R 30 mmol/l; %
Saturación 21,9%
Frotis de Sangre periférica (día 16):
Hematocrito: 23% (normocítica, normocrómica, con
crenocitos), leucocitos: 7.800/mm3 (74%
neutrófilos, 4% eosinófilos, 20% linfocitos), plaquetas:
200.000/mm3
Orina completa (día 1)
·
Densidad: 1025
·
pH: 5
·
Proteínas: 2,4 g/l
·
Sedimento: leucocitos escasos, cilindros hialinos 1 cada
10 campos.
·
Urea:
1158 mg/dl
·
Creatinina: 163,5 mg/dl
·
Na+:
19 meq/l
·
K+
67 meq/l
·
Excreción Fraccional de Na+ 0,2%
Sedimento urinario:
·
Globulos blancos; 3-5 /campo.
·
Cilindros granulosos 1 cada 10 campos.
·
Cristales de fosfato de amonio.
Orina de 24hs
(día 14):
Diuresis: 1.750 ml/24hs.
Clearence Creatinina: 36 ml/h.
Proteinuria: 2,01 g/24 hs
Creatininuria: 1.435 mg/24 hs.
Na+
urinario: 39 meq/l.
K+
urinario 44,19 meq/l.
Proteinograma por electroforesis en suero (día 10):
·
Proteínas totales: 4,40 g%
·
Albumina: 2,50 g% (3,9 -4,7)
·
Alfa
1 antitripsina: 0,21 g% (0,09-0,18)
·
Alfa
2 macroglobulinas: 0, 61 g% (0,48-0,73)
·
Beta
1 haptoglobina. 0,50 g% (0,40-0,60)
·
Beta
2 Transferrina. 0,15 g% (0,13-0,33)
·
Inmunoglobulinas 0, 49g% (0,53-1,2)
Proteinograma por electroforesis en orina de 24hs (día
21):
Proteinuria: 4,45gr/l.
Diuresis: 1860ml
Sin
particularidades
Laboratorio Inmunológico (día 10):
Þ
Anti ADN: negativo.
Þ
FAN: negativo.
Þ
VDRL: + 8 diluciones.
Þ
Factor Reumatoide: no reactivo.
Fracciones del complemento (día 10):
·
CH50: 27 UCH50/ml
·
C3: 127 mg/dl.
·
C4: 26 mg/dl.
Serologías virales:
·
Ac anti-HIV: no reactivo.
·
Ac anti-VHC: no reactivo.
Estudios bacteriológicos (día 21):
·
Hemocultivos: negativos.
·
Urocultivo: Klebsiella Pneumoniae >105
(sensible a Ciprofloxacina, Gentamicina,
Trimetroprima-Sulfametoxasol, Ampicilina/sulbactam)
·
Cultivo del esputo: Estafilococo Coagulasa negativo
(sensible a ciprofloxacina, clindamicina, rifampicina,
vancomicina, teicoplanina. Resistente a Ampicilina/sulbactam,
Oxacilina)
Electrocardiograma (día 1):
Ritmo Sinusal, frecuencia cardíaca 52/min, PR 0.24 seg,
QRS 0.10 seg, QT 0.40 seg, AQRS +60°. Signo de Socolow:
49 mm. Trastornos de repolarización asociados.
Estudios por imágenes:
·
Radiografía de tórax (día 1):
índice
cardio-torácico aumentada, botón aórtico prominente con
calcificación de las paredes.
·
Radiografía de tórax (día 17):
radioopacidad en campo medio pulmonar derecho.
·
Ecografía Renal (día 1):
Ambos
riñones de tamaño, morfología y situación normal.
Parénquima homogéneo con ecoestructura conservada.
Espesor cortico-medular (ECM) conservado. Vía excretora
de calibre conservado bilateral.
Tamaño renal: derecho 105 mm;
izquierdo 109 mm.
·
Ecocardiograma 2D (día 16):
diámetro telediastólico de ventrículo izquierdo (VI) 63
mm, diámetro telesistólico de VI 36 mm, grosor tabique
interventricular (TIV) 13 mm, grosor de pared posterior
14 mm, aurícula izquierda (AI) 46 mm, raíz de aorta 38
mm, fracción de eyección 68%, Masa VI 406 g.
Fondo de ojo (día 33):
papilas
bordes netos, excavación 3/6. Relaciones arterio-venosa
alteradas. Hemorragias y exudados en cuatro cuadrantes
bilateral. Edema de mácula bilateral.
Evolución:
Durante la internación para estudio presenta progresivo
aumento de potasemia, uremia y creatininemia. Debido a
la natruria baja y excreción fraccional < 1 se inicia
tratamiento con soluciones cristaloides con buena
respuesta y estabilización de la alteración de la
función renal.
El
día 19 presenta registros febriles asociado a tos con
expectoración mucopurulenta. Se constata leucopiocituria
y radioopacidad en campo medio pulmonar derecha e inicia
cefepime durante 10 días con buena evolución clínica.
Persiste con registros diarios de hipertensión arterial
severa (máximo 220/70 mmHg)
Estudios pendientes al día 33 de internación:
1.
Inmunoelectroforesis e inmunodifusión radial.
2.
FTA Abs (o test de Elisa confirmatorio para T.
pallidum)
3.
Resultado anatomopatológico de biopsia renal. |