Discusión del caso clínico

Dra. Natalia Egri
 

Voy analizar el caso clínico de un paciente de 66 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) y daño de órgano blanco (retinopatía grado III e hipertrofia de ventrículo izquierda), probable insuficiencia renal crónica (IRC) con riñones de tamaño normal en la ecografía, proteinuria de rango nefrótico y un informe preliminar en la biopsia renal de Glomerulosclerosis Nodular (GEN).

En primer lugar, ante la presencia de insuficiencia renal debemos determinar si la misma es aguda o crónica. En este paciente existen algunos datos que me orientan a pensar en una forma crónica. El antecedente de HTA con daño de órgano blanco, la presencia de anemia e hiperfosfatemia y la persistencia de la alteración de la función renal relativamente estable durante la internación que lleva más de un mes me acercan a este diagnóstico. Probablemente haya habido un componente de reagudización si tenemos en cuenta que al ingreso presentaba un sodio urinario bajo (< 20 meq/l) y una excreción fraccional de sodio < 1. Seguramente, la presencia de vómitos previo al ingreso precipitó esta situación.

Los pacientes con IRC por HTA suelen presentar riñones de pequeño tamaño y este paciente tiene riñones de tamaño normal lo que me hace sospechar la coexistencia de otra causa de insuficiencia renal. Para tratar de determinarla voy analizar a aquellas entidades que son capaces de producir IRC con riñones de tamaño normal, proteinuria nefrótica y un patrón de GEN.

La nefropatía diabética es por lejos, la causa más frecuente de este hallazgo clinicopatológico (proteinuria, incluso de rango nefrótico, asociado a GEN, denominada Enfermedad de Kimmelstiel – Wilson). Pero, la ausencia de dicho antecedente y las glicemias normales durante la internación hacen prioritario contemplar otros procesos, entre ellos la HTA.

La alteración anatomopatológica del riñón en la HTA se denomina nefrosclerosis (NS). Los hallazgos histológicos más significativos consisten en un aumento del espesor parietal y arteriolosclerosis hialina y a nivel glomerular puede producir una lesión denominada Glomerulosclerosis (GS) que a su vez, puede ser global o segmentaria.

El diagnóstico de IRC asociada a HTA es eminentemente clínico teniendo en cuenta el antecedente, lesiones en otros órganos blanco de la HTA (retina, miocardio, cerebro), proteinuria (generalmente menor a 1 g/día, si bien está descrita la presentación con rango nefrótico, incluso con síndrome nefrótico en pacientes mal controlados) y riñones de pequeño tamaño en la ecografía. La biopsia renal en estos casos nunca está indicada.  

Si bien este paciente tiene historia de HTA con daño de órgano blanco, el tamaño normal de los riñones y la presencia de proteinuria de rango nefrótica inducen a la realización de la biopsia renal. El hallazgo histopatológica fue una  GEN. Existe una forma rara de glomerulosclerosis segmentaria que puede presentarse en pacientes hipertensos denominada GEN Idiopática, cuyas alteraciones histológicas consisten en un aumento difuso de la matriz mesangial y nódulos que se tiñen intensamente con la tinción del ácido peryódico de Shiff (PAS positivo). Esta forma de GEN se describe típicamente en diabéticos, y menos frecuentemente en amiloidosis, enfermedad por depósito de cadenas ligeras y en la glomerulopatía membranoproliferativa (GPMP).

Debido a la presencia de eritrosedimentación elevada, anemia normocítica normocrómica e IRC con riñones normales en una persona de edad avanzada no podemos dejar de considerar a las discrasias de células plasmáticas, grupo de entidades en las que existe expansión de un clon único de células secretoras de inmunoglobulinas (IG) y el consiguiente aumento de los niveles séricos y/o urinarios de una única IG completa o de sus fragmentos. Las  entidades capaces de producir daño renal son el Mieloma Múltiple (el más frecuente del grupo), la enfermedad de cadenas livianas y el Mieloma solitario (Plasmocitoma) en orden de frecuencia.

La lesión más frecuente en estos casos es la nefropatía tubulointersticial por cilindros mielomatosos compuestos por cadenas livianas de inmunoglobulinas. Como comenté, la GEN puede ser una forma de afección renal a nivel glomerular presente en las discrasias sanguíneas principalmente por cadenas ligeras. Otro tipo de lesión es la glomerulopatía Crioglobulinemia tipo I con un patrón membranoproliferativo y trombos intraluminales que se manifiesta con síndrome nefrótico. Existen otras formas de daño renal más raras como ser la amiloidosis asociada a discrasias de células plasmáticas, trombosis microangipática y la invasión plasmocitaria renal. Debe tenerse en cuenta que además existen otros factores que contribuyen al daño cómo la hipercalcemia e hiperuricemia.

Si bien algunos datos del paciente me acercaron inicialmente al diagnóstico (edad avanzada, eritrosedimentación elevada, anemia e IRC con riñones de tamaño normal) la ausencia del componente M en los proteinogramas, tanto de sangre como de orina, me indican que no existe proliferación clonal de plasmocitos lo cual me hace alejar este diagnóstico por completo. Sin embargo, un concepto interesante a tener en cuenta es que debe descartarse siempre la presencia de mieloma múltiple ante cualquier insuficiencia renal con proteinuria en personas de edad avanzada.

La glomerulosclerosis  membranoproliferativa es otra patología que puede asociar proteinuria intensa, incluso de rango nefrótico, al hallazgo de GEN. Representa un 5-10% de los síndromes nefróticos de niños y adultos y se caracteriza microscópicamente por proliferación de células mesangiales y aumento de la matríz mesangial, engrosamiento de la membrana basal, infiltrado leucocitario y GEN (nódulos mesangiales).

Clínicamente se manifiesta por anemia normocítica normocrómica desproporcionada al grado de insuficiencia renal, síndrome nefrótico (o nefrítico en un 25%) e hipocomplementemia (fundamentalmente a expensas de C3), siendo ésta última una de las características más relevantes. El diagnóstico se realiza a través de la biopsia renal.

Si bien este diagnóstico es atractivo, la edad del paciente, las fracciones del complemento normales y los hallazgos patológicos incompletos alejan este diagnóstico.

Luego de este análisis debo concluir que estamos frente a un paciente con hipertensión de largo tiempo de evolución, por el daño de órgano blanco que se detectó durante la internación, que presenta proteinuria por la coexistencia de GEN. Quizá esta combinación tenga una relación causal (GEN asociado a HTA) o sea un hallazgo fortuito.

Más allá de ésta situación, el paciente presenta registros hipertensivos a pesar de estar medicado con 3 drogas y presenta manifestaciones de daño reciente por ésta (exudados retinianos).  Si bien la HTA esencial podría explicar los hallazgos, deberíamos plantearnos la posibilidad de una causa secundaria de HTA. La dos más comunes son la renovascular, fundamentalmente por estenosis ateromatosa de la arteria renal y el hiperaldosteronismo primario.

La estenosis ateromatosa de arteria renal, se presenta fundamentalmente en sujetos de edad avanzada con antecedentes de HTA, diabetes miellitus y tabaquismo, y representa un 3-5 % de las causas secundarias de HTA. No siempre el hallazgo de estenosis es responsable de la HTA refractaria, ya que puede ser un hallazgo en sujetos normotensos y coexistir con HTA esencial. Debemos sospecharla ante el inicio HTA antes de 30 o luego de los 50 años, HTA resistente 3 drogas antihipertensivas a dosis máximas y ante la presencia de retinopatía grave. La aproximación diagnóstica se realiza a través de la ecografía doppler de los vasos renales  con una sensibilidad del 88% y especificidad del 92%. Si existe sospecha clínica y el estudio previo es positivo estaría indicado realizar una arteriografía renal, la cuál no solamente es diagnóstica sino terapéutica.

El hiperaldosteronismo primario lo considero un diagnóstico poco probable dado que nuestro paciente no posee hipokalemia (si bien debemos recordar que hasta un 20 % de los pacientes no tiene dicha alteración), alcalosis metabólica ni ningún otro dato que sugiera la presencia de ésta entidad.

Por lo expresado, creo que la persistencia de HTA de difícil manejo, estando con tres drogas antihipertensivas, siendo una de ellas un diurético, considero probable la presencia de una HTA secundaria  sobreagregada a una HTA esencial por lo cuál realizaría una ecografía doppler de los vasos renales.

Como conclusión, considero en primer lugar que todos los hallazgos pueden ser explicados por la HTA (esencial o secundaria) y la GEN asociada a HTA o idiopática.

En cuánto a la conducta a seguir realizaría un ecografía doppler de los vasos renales e intentaría retardar la progresión de la enfermedad renal mediante:

·         Control de la HTA: en los pacientes con una proteinuria > a 1 g/ día el objetivo terapéutico es lograr valores de presión arterial menores a                          125/75 mmHg, mediante el uso de Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECA) y/o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA), calcioantagonistas y diuréticos.

·         Restricción moderada de las  proteínas de la  dieta, adaptándolo a cada caso en forma individual y tratando de evitar la desnutrición ya que ésta  última incrementa la mortalidad.

·         Otros elementos a tener en cuenta son: tratamiento de la anemia si HB < 10 g/ Dl. o sintomática.

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