Presentación del
caso clínico
Dra. Mariana Cárcano
Motivo de consulta:
Ginecomastia.
Enfermedad actual:
Comienza cuatro meses previos al ingreso con
ginecomastia por lo que consulta a un médico e inicia
estudios de forma ambulatoria (ver exámenes
complementarios). Se constata hepatoesplenomegalia y
plaquetopenia decidiéndose su internación para estudio.
Antecedentes:
1.
Internación en el 2005 por episodio de púrpura y
trombocitopenia interpretada como Púrpura
Trombocitopénica Idiopática, realizando tratamiento por
6 meses con prednisona.
2.
Episodios de angioedema en tres oportunidades que
cedieron con corticoides en febrero de 2007.
3.
Diagnóstico de Hipotiroidismo subclínico en
tratamiento con Levotiroxina 50ugr/dia, diagnosticado en
marzo de 2007 durante el estudio ambulatorio por
ginecomastia.
Examen Físico:
·
Paciente vigil y orientada en tiempo, espacio y persona.
·
Signos vitales: PA: 130/80 mmHg; FC: 88 latidos por
minuto; FR: 20 ciclos por minuto; T: 36,3 °C. Peso:
78 kg. Talla: 1,72 m. IMC: 26
·
Cabeza y cuello: Piezas dentarias en mal estado.
Adenopatía submandibular izquierda 0,2 x 0,5 mm.,
indolora, móvil, duro elástica.
·
Tórax: ginecomastia bilateral; no se palpan nódulos,
depresiones ni secreción por el pezón.
·
Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos sin soplo,
sin R3 ni R4.
·
Aparato respiratorio: respiración costoabdominal sin
tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado
sin ruidos agregados.
·
Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones.
Pene sin lesiones ni secreciones.
Exámenes complementarios:
Exámenes complementarios realizados previos al ingreso
Laboratorio general previo: ver tabla
Laboratorio Hormonal (3 meses previos):
·
Prolactina sérica: 13,6 ng/ml. (2,1-17,7 ng/ml.)
·
Testosterona libre: 6,7 pg/ml. (5,6-27 pg/ml.)
·
Tetosterona plasmática: 7,18 ng/ml. (2,41-8,27 ng/ml.)
·
Estradiol: 10,9 pg/ml. (no detectable-52 pg/ml.)
·
Subunidad Beta: <5 mUI/ml.
·
TSH:
8,33 uUI/ml. (0,35-5,6 uUI/ml.)
·
T4 libre: 0,96 ng/ml. (0,81-1,76ng/ml)
Laboratorio Inmunológico (3
meses previos):
Þ
FAN: negativo.
Þ
Ac. anti tiroperoxidasa: 0,2 UI/ml. (< 12UI/ml.)
Þ
Ac. anti tiroglobulinas: 28,4 UI/ml.
(< 34 UI/ml.)
Þ
Ac. anti LKM: negativo.
Þ
Anticoagulante lúdico: negativo.
Þ
Ac. anticardiolipinas IgM, positivo fuerte; IgG:
negativo.
Þ
ANCA P – ANCA C: no reactivos.
Serologías virales (1
mes previo):
·
Ac anti-HIV: no reactivo.
·
Ac anti-VHC: no reactivo.
·
Ac anti-VHB: no reactivo.
·
Ac anti-CMV: no reactivo.
·
Monotest: no reactivo.
Proteinograma por electroforesis en suero (1 mes
previo):
·
Proteínas totales: 7,5 g%
·
Albumina: 3,8 g%
·
Alfa
1 antitripsina: 0,27 g%
·
Alfa
2 macroglobulinas: 0,52 g%
·
Beta
1 haptoglobina. 0,76 g%
·
Beta
2 Transferrina. 0,76 g%
·
Inmunoglobulinas 2,03 g%
Conclusión: Ligero aumento policlonal de las
gammaglobulinas.
Estudios por imágenes:
·
Ecografía Tiroidea (3
meses previos):
Parénquima homogéneo. Lóbulo derecho 39 mm. x 17 mm. x
18 mm. Lóbulo izquierdo: 38 mm. x 18 mm. x 10 mm. Sin
adenopatías cervicales.
·
Ecografía mamaria (3
meses previos):
Piel, planos superficiales y profundos normales.
Parénquima heterogeneo por infiltración de tejido
adiposo sin nódulos ni colecciones. Ganglios axilares
normales.
·
TAC de tórax
y abdomen
con
contraste oral, no endovenoso (1 mes previo):
Celda tímica ocupada, hepato-esplenomegalia homogénea.
Imagen nodular de 20 mm. en proyección al hilio
esplénico que podría corresponder a bazo
supernumerario. Resto sin particularidades.
Exámenes complementarios realizados durante la
internación
Laboratorio general
|
3 meses previos al ingreso |
1 mes previo al ingreso |
Día 1 |
Día 4 |
Día 7 |
Hemoglobina (g/dl) |
12 |
11 |
11 |
10 |
10 |
Hematocrito (%) |
34 |
36 |
32 |
29,4 |
31 |
Leucocitos/mm3 |
5.700 |
4.100 |
3.700 |
2820 |
3850 |
Plaquetas/mm3 |
103.000 |
86.000 |
88.000 |
58.000 |
87.000 |
TP (segundos) |
|
|
15 |
|
|
Tasa protrombina % |
|
|
78 |
|
|
KPTT (segundos) |
|
|
40 |
|
|
VES (mm/hora) |
3 |
|
20 |
|
|
Glicemia (mg/dl) |
93 |
|
102 |
97 |
|
Urea (mg./dl) |
29 |
|
20 |
28 |
|
Creatinina (mg./dl) |
0,7 |
|
0,6 |
0,67 |
|
Sodio (mEq/L) |
136 |
|
137 |
142 |
|
Potasio (mEq/L) |
3,4 |
|
4,2 |
3,67 |
|
Colesterol Total (mg/dl) |
|
|
|
128 |
|
Trigliceridos (mg/dl) |
|
|
|
83 |
|
GOT (UI/L) |
73 |
|
75 |
86 |
78 |
TGP (UI/L) |
72 |
|
105 |
103 |
91 |
Bilirrubina Total (mg/dl) |
|
|
0,88 |
0,46 |
|
FAL (UI/L) |
737 |
|
900 |
790 |
|
GGT (UI/L) |
80 |
|
190 |
103 |
|
LDH (UI/L) |
|
|
363 |
317 |
|
Proteínas
totales (g/dl) |
|
|
8,10 |
|
7,5 |
Albúmina (g/dl) |
|
|
3,9 |
|
3,7 |
Calcemia (mg/dl) |
|
|
8,9 |
|
|
Colinesterasa (UI/I) |
|
|
|
4752 |
4757 |
Abrir tabla valores normales
Orina completa (día 1)
·
Densidad: 1020
·
pH: 5
·
Proteínas: indicios.
·
Urobilina: normal.
·
Sedimento: leucocitos escasos.
Extendido de Sangre periférica (día 4):
Hematocrito: 31% (normocítica, normocrómica, apilamiento
++), leucocitos: 3.500/mm3 (52% neutrófilos, 2%
eosinófilos, 36% linfocitos, 10% monocitos), plaquetas:
90.000/mm3
Laboratorio Inmunológico (día 6):
Þ
FAN: negativo.
Þ
VDRL: no reactivo.
Þ
Factor Reumatoide: no reactivo.
Þ
Ac. anti-músculo liso, actina: positivo.
Þ
Ac. anti LKM: negativo.
Þ
Ac. anticardiolipinas Ig M, Ig G: positivo moderado
Electrocardiograma (día 1):
Ritmo Sinusal, frecuencia cardíaca 52/min, PR 0.24 seg,
QRS 0.10 seg, QT 0.40 seg, AQRS +60°.
Videoendoscopia digestiva alta (día 7):
sin alteraciones.
Estudios por imágenes:
·
Radiografía de tórax (día 1):
índice
cardio-torácico conservado, sin lesiones óseas,
pleurales ni parenquimatosas, senos costofrénicos
libres.
·
Ecografía Abdominal (día 5):
Hígado con francos signos de hepatopatía crónica. Sin
evidencia de lesión ocupante de espacio. Esplenomegalia
homogénea. Vesícula y páncreas sin particularidades.
·
Eco doppler duplex y color del eje esplenoportal (día
5):
Permeable con velocidad conservada.
Fondo de ojo (día 6):
papilas
bordes netos, excavación fisiológica. Relaciones arterio-venosa
conservada. Mácula satisfactoria.
Evolución:
Durante la internación para estudio el paciente se
encuentra asintomático, clínicamente estable, con buen
estado general.
Estudios pendientes al día 33 de internación:
1.
Proteinograma por electroforesis.
2.
Fracciones del complemento.
3.
Determinación de cupremia, cupruria,
ceruloplasmina y Alfa1-antitripsina.
4.
Resultado de la punción biopsia de médula ósea.
5.
Biopsia hepática. |