Presentación del caso clínico

Dra. Silvana Soli
 

Motivo de consulta: comienza 3 días previos al ingreso con dolor abdominal en epigastrio que irradia a hipocondrio derecho, de tipo continuo asociado a vómitos alimenticios y luego biliosos, en número de 3 a 4 por día. En las últimas 24 horas agrega fiebre (40°C). Por este cuadro se decide su internación.

Antecedentes:

1.       Etilismo de 160 g/día, por más de 10 años.

Examen físico:

Presenta ictericia generalizada.

Signos vitales: PA 120/60 mmHg, FC 110 latidos/min., FR 24 ciclos/min., T 38° C. Peso: 73 kg., Talla 1,70m., IMC: 25 kg/m2

Tórax: Ap. Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido bibasal, con escasos roncus.

Abdomen: Doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, con defensa. Hepatomegalia de 3 cm. debajo del reborde costal. Sin esplenomegalia. Timpanismo conservado.

Miembros: sin edemas

Neurológico: Bradipsíquico, orientado globalmente. Sin signos meníngeos ni de foco neurológico.

Estudios complementarios:

Laboratorio:

Orina completa (día 1): aspecto turbio, pH 5, densidad 1030, proteínas 8.6 g/L, pigmentos biliares ++++, urobilinas normal, hemoglobina ++++, hematíes regular cantidad, leucocitos y piocitos campo cubierto y gérmenes +++.

Análisis citofisicoquímico de líquido ascítico (día 6): opalescente, ictérico. Glucosa 0.81 g/l, Proteínas 20 g/l, Albúmina 0 g/l (indetectable), LDH 163 UI/l, Elementos 300/mm3 (38% PMN, 47% MN y 15% células). Gradiente albúmina sérica – líquido ascítico (GASA) 4 g/dl.

Estudios por imágenes

1.       Radiografía de tórax (día 1): normal.

2.       Ecografía abdominal (día 1): hígado aumentado de tamaño, homogéneo con ecos gruesos. Vesícula de paredes engrosadas (12 mm), edematosas, con contenido líquido, homogéneo, alitiásica. Ambos riñones de forma y tamaño conservados, sin dilatación pielocalicial. ECM conservada. Sin líquido libre peritoneal.

3.       Ecografía abdominal (día 6): Hepatomegalia, vesícula de paredes engrosadas (14 mm), edematosas. Leve esplenomegalia, líquido libre en cavidad peritoneal en cantidad moderada.

4.       Tomografía axial computada (TAC) de abdomen con contraste EV (día 7): derrame pleural laminar. Ascitis. Hepatomegalia homogénea. Vesícula biliar con refuerzo parietal intenso postcontraste endovenoso y halo hipodenso periférico en relación a edema submucoso. Aumento de tamaño de riñón derecho, con adecuada concentración del contraste, no evidenciándose excreción. Aumento del espesor de asas intestinales.  

Estudios microbiológicos:

1.       Hemocultivos (día 1): negativos.

2.       Urocultivo (día1): E. coli sensible a ampicilina/sulbactam y cefalotina.

3.       Urocultivo (día 7): negativo.

4.       Cultivo de líquido ascítico (día 6): negativo.

Evolución:

Al ingreso se toman hemocultivos y urocultivo e inicia ampicilina-sulbactam por probable infección urinaria. El día 3 se confirma por el desarrollo en el urocultivo de E. coli sensible al tratamiento instaurado.

El día 6 comienza con dolor y distensión abdominal de instalación progresiva asociado a aumento de la coloración ictérica de piel y mucosas y a edemas en miembros inferiores. Se suspende el tratamiento antibiótico.

El día 8 se realiza TAC de abdomen con contraste EV que evidencia engrosamiento de las paredes vesiculares y aumento del tamaño renal derecho sin eliminación del contraste. El día 9 se decide iniciar tratamiento con ciprofloxacina, metronidazol y ampicilina endovenosos previa toma de cultivos microbiológicos.

Actualmente cursa el día 10 de internación, persiste con fiebre (2 a 3 registros diarios) y con distensión abdominal y edemas en miembros inferiores infrapatelares. El último peso fue de 79,3 kg. y su diuresis de 30 ml/hora en las últimas 12 horas. No presenta signos de encefalopatía.

Estudios pendientes:

1.       Serologías para VHB, VHC, HIV.

2.       Alfa Fetoproteína.

3.       Hemocultivos.