/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     

Uso de corticoides en la hepatitis alcohólica.
 
Autora:


D
ra. María Victoria Ferretti
 

 

 

Coordinación:
 

Dr. Damian Carlson


 
 

 


 

Caso: Mujer de de 49 años, etilista de 96 g/día durante 30 años, que consulta por cuadro de 10 días de evolución de ictericia generalizada, edemas en miembros inferiores y gingivorragia. Al examen físico se constata ictericia, nevus estelares en torso, eritema palmar y hepatomegalia palpable a 10cm por debajo del reborde costal. Laboratorio: Hemoglobinemia: 10,5 g/dl, leucocitos: 16.000/mm3, ASAT: 124 UI/l, ALAT: 65 UI/l, tiempo de protrombina: 34,3 segundos, bilirrubinemia: 18 mg/dl.

¿Está indicado el uso de corticoides como terapéutica en la
hepatitis alcohólica?

 


La hepatitis alcohólica (HA) es el cuadro más grave asociado a la lesión hepática inducida por el alcohol. Su gravedad varía desde formas asintomáticas a severas En sus formas severas la mortalidad alcanza el 60% a corto plazo. Carece de un tratamiento específico, sin embargo la abstinencia alcohólica y la corrección del estado nutricional constituyen los pilares fundamentales del mismo.
Debe sospecharse el diagnóstico de HA en pacientes ictéricos con las siguientes características:

  • Ingesta alcohólica importante, usualmente hasta el momento de la admisión.

  • Estigmas de hepatopatía crónica.

  • Leucocitosis

  • Puede existir fiebre

  • Aumento de transaminasas (con un mayor aumento de la ASAT en comparación con la ALAT

  • Suele haber una reducción relativa de la ingesta de alimentos en el período previo a la admisión.

Es frecuente en pacientes con HA la presencia de complicaciones (ascitis, encefalopatía hepática, hemorragia digestiva, síndrome hepatorrenal) que dificultan el manejo y agravan el pronóstico.
El abordaje terapéutico requiere categorizar la gravedad de la HA, diferenciando las formas leves de las severas. La importancia de esta distinción, radica en que las formas leves poseen muy buen pronóstico sólo con la abstinencia. En cambio, las formas severas requieren medidas terapéuticas adicionales.
Una de las herramientas para distinguir las formas leves de las severas y, la más utilizada en la actualidad, es el índice de Maddrey, que se calcula del siguiente modo: 4,6 (TP paciente – TP testigo) + B.
(TP: Tiempo de protrombina, B: Billirrubinemia (mg/dl))
La HA severa se define como un índice de Maddrey mayor a 32.
El uso de corticoides, debido a su potencial efecto antinflamatorio, ha sido la modalidad terapéutica más estudiada hasta la fecha.
El esquema de tratamiento más frecuentemente utilizado, es la administración de prednisona 40mg/día por vía oral, durante 28 días.
Una de las maneras de valorar el pronóstico a corto plazo de los pacientes sometidos a esta terapéutica es la medición de las cifras de bilirrubina a los 7 días de comenzado el tratamiento. El descenso de la bilirrubinemia es considerado por algunos autores, como índice de buena respuesta.
En varias publicaciones los corticoides mostraron un efecto beneficioso en el tratamiento da la HA, sin embargo otros estudios no lograron reproducir estos resultados. Esta discrepancia estaría fundamentada en que los trabajos publicados al respecto son muy heterogéneos en su diseño (diferentes dosis, diferentes esquemas de tratamiento, no siempre se cuenta con confirmación histológica, algunos estudios incluyen pacientes con comorbilidades y otros no, etc). Esta heterogeneidad debilita las conclusiones que surgen de los mismos.
Con el afán de homogeneizar los trabajos más recientes, un grupo francés (Mathurin P, et al. J Hepatol 2002;36:480-487), analizó los resultados de los últimos tres estudios controlados, randomizados que analizaron los efectos de los corticoides en hepatitis alcohólica severa. En éste análisis, los pacientes tratados con corticoides presentaron una sobrevida de 84% a los 28 días versus 65% en los que recibieron placebo. Al realizar el análisis individual de datos correspondientes a los tres estudios, dos trabajos excluyeron a pacientes con hemorragia digestiva, la biopsia hepática confirmatoria sólo estuvo presente en un trabajo y los tres estudios excluyeron a pacientes con ulcera péptica, neoplasias, infección activa o serología positiva para hepatitis B.
Por lo tanto, si bien se demostró eficacia en favor de los corticoides, la heterogeneidad de los estudios continúa siendo una dificultad a tener en cuenta al interpretar estos resultados.


Conclusiones:

La eficacia de los corticoides en hepatitis alcohólica severa continúa siendo tema de discusión. Solamente estaría demostrado el efecto beneficioso en una población muy seleccionada de pacientes, sin hemorragia digestiva ni comorbilidades.
 


Bibliografía:

  • Mathurin, P; Duchatelle, V; Ramond, J; et al. Survival and prognostic factors in patients with severe alcoholic hepatitis treated with prednisolone. Gastroenterology 1996;110:1847-1853.

  • Christensen, E. Alcoholic hepatitis - glucocorticosteroids or not?. J Hepatol 2002;36:547-548.

  • Phillips, M; Curtis, H; Portmann, B; et al. Antioxidants versus corticosteroids in the treatment of severe alcoholic hepatitis - A randomised clinical trial. J Hepatol 2006;44:784-790.

  • McCullough A; O Connor B. Alcoholic liver disease: proposed recommendations for the American College of Gastroenterology. Am J Gastro. 1998;93:2022-2032.

  • Mathurin, P; Charles, L; Mendelhall, R; et al. Corticosteroids improve short-terme survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol 2002;36:480-487.

  • Mathurin, P. Corticosteroids for alcoholic hepatitis - what's next? J Hepatol 2005;43:526-533.

  • Mathurin, P; Abdelnour, M; Ramond, MJ; et al. Early change in bolirrubin levels is an important prognostic factor in severe alcoholic hepatitis treated with prednisolone. Hepatology 2003;38 (6):1363-1369

 
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