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Caso: Mujer de de 49 años, etilista de 96
g/día durante 30 años, que consulta por cuadro
de 10 días de evolución de ictericia
generalizada, edemas en miembros inferiores y
gingivorragia. Al examen físico se constata
ictericia, nevus estelares en torso, eritema
palmar y hepatomegalia palpable a 10cm por
debajo del reborde costal. Laboratorio:
Hemoglobinemia: 10,5 g/dl, leucocitos:
16.000/mm3, ASAT: 124 UI/l, ALAT: 65 UI/l,
tiempo de protrombina: 34,3 segundos,
bilirrubinemia: 18 mg/dl.
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¿Está indicado el uso de corticoides como terapéutica en la
hepatitis alcohólica?
La hepatitis alcohólica (HA) es el cuadro más grave asociado a
la lesión hepática inducida por el alcohol. Su gravedad varía
desde formas asintomáticas a severas En sus formas severas la
mortalidad alcanza el 60% a corto plazo. Carece de un
tratamiento específico, sin embargo la abstinencia alcohólica y
la corrección del estado nutricional constituyen los pilares
fundamentales del mismo.
Debe sospecharse el diagnóstico de HA en pacientes ictéricos con
las siguientes características:
-
Ingesta alcohólica
importante, usualmente hasta el momento de la admisión.
-
Estigmas de
hepatopatía crónica.
-
Leucocitosis
-
Puede existir
fiebre
-
Aumento de
transaminasas (con un mayor aumento de la ASAT en
comparación con la ALAT
-
Suele haber una
reducción relativa de la ingesta de alimentos en el período
previo a la admisión.
Es frecuente en
pacientes con HA la presencia de complicaciones (ascitis,
encefalopatía hepática, hemorragia digestiva, síndrome
hepatorrenal) que dificultan el manejo y agravan el pronóstico.
El abordaje terapéutico requiere categorizar la gravedad de la
HA, diferenciando las formas leves de las severas. La
importancia de esta distinción, radica en que las formas leves
poseen muy buen pronóstico sólo con la abstinencia. En cambio,
las formas severas requieren medidas terapéuticas adicionales.
Una de las herramientas para distinguir las formas leves de las
severas y, la más utilizada en la actualidad, es el índice de
Maddrey, que se calcula del siguiente modo: 4,6 (TP paciente –
TP testigo) + B.
(TP: Tiempo de protrombina, B: Billirrubinemia (mg/dl))
La HA severa se define como un índice de Maddrey mayor a 32.
El uso de corticoides, debido a su potencial efecto
antinflamatorio, ha sido la modalidad terapéutica más estudiada
hasta la fecha.
El esquema de tratamiento más frecuentemente utilizado, es la
administración de prednisona 40mg/día por vía oral, durante 28
días.
Una de las maneras de valorar el pronóstico a corto plazo de los
pacientes sometidos a esta terapéutica es la medición de las
cifras de bilirrubina a los 7 días de comenzado el tratamiento.
El descenso de la bilirrubinemia es considerado por algunos
autores, como índice de buena respuesta.
En varias publicaciones los corticoides mostraron un efecto
beneficioso en el tratamiento da la HA, sin embargo otros
estudios no lograron reproducir estos resultados. Esta
discrepancia estaría fundamentada en que los trabajos publicados
al respecto son muy heterogéneos en su diseño (diferentes dosis,
diferentes esquemas de tratamiento, no siempre se cuenta con
confirmación histológica, algunos estudios incluyen pacientes
con comorbilidades y otros no, etc). Esta heterogeneidad
debilita las conclusiones que surgen de los mismos.
Con el afán de homogeneizar los trabajos más recientes, un grupo
francés (Mathurin P, et al. J Hepatol 2002;36:480-487), analizó
los resultados de los últimos tres estudios controlados,
randomizados que analizaron los efectos de los corticoides en
hepatitis alcohólica severa. En éste análisis, los pacientes
tratados con corticoides presentaron una sobrevida de 84% a los
28 días versus 65% en los que recibieron placebo. Al realizar el
análisis individual de datos correspondientes a los tres
estudios, dos trabajos excluyeron a pacientes con hemorragia
digestiva, la biopsia hepática confirmatoria sólo estuvo
presente en un trabajo y los tres estudios excluyeron a
pacientes con ulcera péptica, neoplasias, infección activa o
serología positiva para hepatitis B.
Por lo tanto, si bien se demostró eficacia en favor de los
corticoides, la heterogeneidad de los estudios continúa siendo
una dificultad a tener en cuenta al interpretar estos
resultados.
Conclusiones:
La eficacia de los corticoides en hepatitis alcohólica severa
continúa siendo tema de discusión. Solamente estaría demostrado
el efecto beneficioso en una población muy seleccionada de
pacientes, sin hemorragia digestiva ni comorbilidades.
Bibliografía:
-
Mathurin, P;
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factors in patients with severe alcoholic hepatitis treated
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