Profilaxis con anticonvulsivantes en pacientes con traumatismos
encéfalo-craneanos
¿En que casos estaría indicado el tratamiento profiláctico con
anticonvulsivantes en un paciente con TEC ?
La frecuencia de crisis epilépticas postraumáticas es variable,
y se encuentra en relación directa con la gravedad del mismo. Se
reconocen al menos seis factores hipotéticos, relacionados entre
sí, que favorecen el desarrollo de convulsiones: hematomas
intracraneales, focos de contusión cerebral, alteraciones
hidroelectrolíticas agudas, hipoxia, embolia grasa y
complicaciones infecciosas (meningitis, abscesos).
Las crisis se denominan tempranas cuando se inician dentro de la
primer semana de producido el traumatismo y tardías cuando de
desarrollan luego del octavo día.
En uno de los primeros trabajos donde se evaluó la utilidad de
la difenilhidantoína (DFH) para prevenir convulsiones
postraumáticas (Young B-1983) no se encontró diferencias
significativas en el porcentaje de pacientes que padecieron
crisis tempranas en el grupo placebo comparado con el grupo
tratado. A pesar de estos resultados los autores recomendaron la
administración de DFH en la primera semana postrauma.
En otro estudio (Temkin NR-1990) establece que la DFH ejerce un
efecto beneficioso en la reducción de las crisis durante la
primera semana postrauma (p<0,001). En cambio el uso de DFH en
las crisis tardías no evidenciaba diferencias significativas
(p>0,2).
En diferentes revisiones (Schierhout y Roberts 1998; Chang y
Lowenstein 2003) se analizaron 4 factores: prevención de crisis,
muerte y recuperación neurológica, aparición de exantema y
alteraciones sobre el comportamiento.
Todos los estudios mostraron eficacia similar con un riesgo
relativo global de prevención de crisis tempranas de 0,34 (CI
95%). Lo que resulta en un número necesario a tratar de 10
pacientes para prevenir una crisis.
El análisis de los diferentes trabajos permite concluir que la
DFH no resultó eficaz en la prevención de crisis tardías, como
así tampoco en la reducción de la mortalidad ni en la
recuperación neurológica, valorada con la escala de Glasgow. Con
respecto a los efectos adversos observados en los pacientes
tratados con anticonvulsivantes, el exantema aparece en el 4%.
Sólo un trabajo menciona efectos cognitivos adversos.
Las limitaciones halladas en los estudios fueron los diferentes
criterios utilizados para considerar un TEC como severo, la
escasa utilización del electroencefalograma (EEG) en la
evaluación del paciente y el no mantenimiento de niveles
terapéuticos de las drogas en varios de los trabajos.
Conclusiones:
En todo TEC grave debe indicarse tratamiento antiepiléptico
durante la primera semana postrauma.
La existencia de TEC no es razón suficiente para continuar con
anticonvulsivantes más allá de dicho plazo, dado que no ha
demostrado efecto sobre la prevención de crisis tardías, ni
sobre mortalidad y recuperación neurológica.
Bibliografía:
• Young B, Rapp RP, Norton JA, Tibbs PA, Bean JR. Failure of
prophylactically administered phenytoin to prevent early
posttraumatic seizures. J Neurosurgery. 1983 Feb; 58 (2):231-5.
• Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, Keihm J, Chabal S, Winn HR.
A randomized, double-blind study of phenytoin for the prevention
of post-traumatic seizures. N Engl J Med1990;323:497-502.
• Sancho-Rieger J, Parra-Martínez J. Actitud preventiva y
terapéutica en las crisis epilépticas postraumáticas. Rev Neurol
2002;35(Supl 1):S39-42.
• Latronico N, Cagnazzi E. Antiepileptic drug prophylaxis in
severe traumatic brain injury. Neurology 2003;61:1161-1162.
• Chang B, Lowenstein D. Practice parameter: Antiepileptic drug
prophylaxis in severe traumatic brain injury: Report of the
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Neurology 2003;60;10-16.
• Schierhout G, Roberts I. Prophylactic antiepileptic agents
after head injury: a systematic review. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1998;64:108–112.
• Bernardo LS. Prevention of epilepsy after head trauma: do we
need new drugs or a new approach? Epilepsia 2003;44 Suppl
10:27-33.
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Autores: Dra. Débora Ferrini y Dr. Martín
Ferrado
Fecha de recepción: 26/02/2007
Fecha de Aceptación: 27/02/2007
Correspondencia: deboraferrini@hotmail.com
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