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¿Cómo debe
tratarse la hipertensión endocraneana (HTE) en los
pacientes con meningitis por Criptococo?
La meningitis
a Criptococo ha sido tradicionalmente considerada como una
meningitis granulomatosa crónica, en la cual puede encontrarse
inflamación de las meninges basales, masas cerebrales o más
frecuentemente una meningitis linfocítica difusa.
Esta
enfermedad, infrecuente en pacientes inmunocompetentes, ha
experimentado un aumento dramático en su incidencia en todo el
mundo asociada a la epidemia del SIDA. Aparece tardíamente
cuando el sistema inmunológico del paciente se encuentra
severamente suprimido.
La
fisiopatología de las meningitis crónicas granulomatosas
involucra la infiltración del tejido por linfocitos y
macrófagos, liberación de citoquinas y en ocasiones formación de
granulomas.
En los
pacientes con HIV/SIDA es frecuente observar una invasión
micótica masiva, con ausencia de respuesta inmune del huésped,
lo que se pone en evidencia por un recuento celular bajo y un
alto numero de hongos y/o títulos elevados del antígeno capsular
polisacárido en el líquido cerebroespinal.
El Criptococo
causa obstrucción mecánica al flujo de salida del LCR por
bloquear el paso a través de los vasos aracnoideos, y deposito
del polisacárido en el espacio subaracnoideo. El drenaje anormal
del LCR llevaría a la formación de edema cerebral. También se
cree que la presencia del hongo en el LCR aumentaría su
osmolaridad y la del fluido intersticial. La hidrocefalia
obstructiva es extremadamente rara en estos pacientes.
La HTE se
observa en más del 50% de los casos y contribuye
significativamente a la mortalidad y morbilidad. Las
manifestaciones clínicas incluyen cefalea, papiledema,
bradicardia, hipertensión, vómitos, signos neurológicos focales,
particularmente de pares craneales.
El
tratamiento tradicional en la HTE de otras causas consiste en la
descompresión del LCR mediante el drenaje ventricular o la
utilización de medicamentos como acetazolamida y/o manitol. Los
corticoides han sido usados tradicionalmente en el tratamiento
de las meningitis granulomatosas por su efecto antiinflamatorio.
En los pacientes con HIV/SIDA con meningitis criptococócica su
uso se ha asociado a un aumento de la mortalidad.
El
tratamiento medico ha demostrado ser poco efectivo en el manejo
de la HTE en esta situación. Por este motivo, y con el fin de
reducir mortalidad y secuelas es que se recurre a un manejo
agresivo mediante punciones lumbares evacuadoras periódicas.
La evidencia
obtenida en la literatura para guiar el manejo de la HTE en
meningitis criptococócica es débil, por la ausencia de ensayos
terapéuticos controlados. Las pautas de tratamiento que se
expresan a continuación están basadas en recomendaciones de
expertos.
Conclusiones:
Recomendaciones terapéuticas para el manejo de la HTE en la
meningitis por Criptococo en pacientes HIV positivos.
· Los
pacientes con presión de apertura < 20 mmHg ( 27 cm de agua) al comienzo
del tratamiento deben ser re-punzados a las 2 semanas para
excluir el incremento de la presión y la negativización de los
cultivos
· En
pacientes con presión de apertura inicial > 20 mmHg debe extraerse LCR, a
través de la PL, hasta reducir la presión de apertura en un 50%.
Esta maniobra debe repetirse diariamente con el fin de mantener
la presión de apertura dentro de los valores normales. (AII)
· No existen
evidencias respecto de la colocación de drenajes
ventrículo-peritoneales (VP), pero en pacientes con
hidrocefalia progresiva, aumento del tamaño de los ventrículos e
HTE una derivación ventricular debería ser considerada. Una
ventriculostomía con drenaje continuo puede considerarse cuando
una derivación VP no es posible.
· En pacientes
con compromiso neurológico e HTE incontrolable la ausencia de
dilatación ventricular no debería ser una contraindicación para
la colocación de un drenaje ventricular.
·
La
acetazolamida no ha mostrado ser útil en el tratamiento.
· Los
corticoides a altas dosis están contraindicados ya que
aumentaron la mortalidad (CIII).
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Autores: Dra. María Soledad Maroni
y Dr. Juan Carlos Ronco
Fecha de recepción: 2/05/2007
Fecha de Aceptación: 1/06/07
Correspondencia:
fliaronco@yahoo.com.ar
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