¿Debe realizarse profilaxis ATB para meningitis en pacientes con fractura expuesta de cráneo?

Las infecciones de las leptomeninges por agentes infecciosos que acceden al compartimiento intracraneano por mecanismos traumáticos, son denominadas postraumáticas. Los agentes más frecuentemente involucrados son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, bacilos gran negativos (Pseudomona) (4).

Uno de los metaanálisis más grandes al respecto (Baha Al) (1) revisó 198 trabajos. El más representativo (Mendelow AD) (2) compara retrospectivamente la incidencia de meningitis en pacientes con fractura-hundimiento de cráneo con y sin profilaxis antibiótica. Si bien los resultados no aportaron evidencia significativa, un dato interesante fue la mayor incidencia de otras complicaciones infecciosas en el grupo sin ATB. Cabe mencionar, como limitaciones más importantes del trabajo, su diseño  retrospectivo, y el  menor  grupo de pacientes que no recibió profilaxis ATB.

La Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI-Quinteros M) (3), basada principalmente en trabajos como el de Villalobos et al, (5), sostiene que en  fracturas de base de cráneo con o sin fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) no sería beneficiosa la profilaxis ATB. La misma debería ser considerada sólo ante pérdidas de LCR, compromiso sinusal, fragmentos óseos retenidos y/o lesión transventricular.

Sus recomendaciones incluyen:

- fractura expuesta de convexidad craneana: cefalotina 1g ev c/6hs por 24hs

-traumatismo de cara con compromiso de mucosa: cefalotina 1g ev c/6hs por 24hs o clindamicina 600 mg c/8hs por 24hs

–fractura de base de cráneo: no estaría indicado.

En otro artículo (Nuñez H) (4) las recomendaciones son similares, considerando como mayor riesgo la fractura hundimiento, exposición de masa encefálica, gran contaminación ósea y lesiones de senos cavernosos.

En un trabajo retrospectivo sobre 88 pacientes con fractura craneofacial y fístula de LCR (Clemenza et al) (6) reportó una mayor incidencia de meningitis en el grupo con ATB. Por lo tanto, contraindica la profilaxis ATB en estos casos, salvo que existan factores de riesgo. Otros puntos que avalarían esta conducta son la mayor predisposición a sobrecrecimiento bacteriano, aumento del riesgo de infecciones a gérmenes Gram negativos y los numerosos efectos adversos.

En otro estudio prospectivo randomizado sobre 157 pacientes con fractura expuesta de base de cráneo, la incidencia de meningitis fue similar en ambos grupos. La incidencia de complicaciones infecciosas en el grupo que no recibió ATB fue significativamente mayor (8,7% versus 0,9%, p <0,05). Los ATB no disminuyeron la incidencia de meningitis. A su vez, no hubo diferencias significativa entre el uso de ceftriaxona y de ampicilina-sulbactam.   

Algunos de los trabajos (4,6) sostienen como conductas fundamentales para la prevención una toilette temprana y de ser necesario drenaje quirúrgico.

Conclusiones:

·          Faltan estudios bien diseñados (prospectivos, randomizados, a doble ciego).

·          Hasta el momento no existe evidencia estadísticamente significativa para el uso de ATB profiláctico en fracturas expuestas de calota y  de base de cráneo.

·          La cirugía temprana sería fundamental para evitar la meningitis.

·          Los ATB deben ser considerados ante:

·          Pérdida de líquido cefalorraquídeo

·          Compromiso sinusal

·          Fragmentos óseos retenidos o contaminación ósea

·          Lesión transventricular o del seno cavernoso

·          Hundimiento o exposición de masa encefálica

·          Las opciones terapéuticas son: cefalotina o ceftriaxona o ampicilina-sulbactam.

Bibliografía:

·    Ali B, Ghosh A, Mackway-Jones K. Antibiotics in compound depressed skull fractures. Emerg. Med. J. 2002;19;552-553.

·    Mendelow AD, Campbell D, Tsementzis SA, et al. Prophylactic antimicrobial management of compound depressed skull fracture. J R Coll Surg Edinb 1983;28:80–3

·    Quinteros M, Rolón MJ. Profilaxis ATB en el trauma. SATI. 2007.

·    Nuñez H et al. Meningitis secundaria a fístula de LCR postrauma. Revista Argentina de medicina y cirugía del trauma. 2002.

·    Villalobos T, Arango C, Kubilis P. Antibiotic prophylaxis after basilar skull fractures: A Meta-Analysis. Clin Inf Dis. 1998;27:364–9.

·    Clemenza J et al. Craniofacial trauma and cerebrospinal Fluid Leakage: Retrospective Clinical Study. J Oral Maxillofac Surg. 1995. 53:1004-1007.