/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     

Indicaciones de transfusiones de hematíes

 
Autores:

Dr. Diego Bértola
Dra. Laura Cadars

 

 

Coordinación:
 

Dr. Damian Carlson


 
 

 


 

Caso clínico: varón de 73 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca, consulta por pérdida de peso y astenia. En reposo se encuentra asintomático. Laboratorio de ingreso: hematocrito 16%, hemoglobinemia 5,5 g/dL, leucocitos 5.600 cel/mm3, plaquetas 245.000 cel/mm3.  Sideremia: 24 µg/dL, TIBC: 490 µg/dL, % de saturación de transferrina: 12%. Se constata sangre oculta en materia fecal positiva. Se realiza colonoscopía sin evidenciarse patologías responsables de la anemia.

¿Este paciente requiere transfusión de glóbulos rojos?

La presencia de anemia es muy frecuente en los pacientes internados. La etiología es multifactorial: extracciones sanguíneas repetidas, procedimientos quirúrgicos, pérdidas gastrointestinales, enfermedades crónicas de base y déficit nutricional previo.

Las transfusiones sanguíneas han sido indicadas durante décadas con criterios controvertidos, siendo en el pasado considerado un procedimiento de bajo riesgo y con beneficios seguros para el paciente. El sentido común indicaba que si bien podrían no ser útiles, tampoco serían dañinas, teniendo en cuenta la relativa infrecuencia de las reacciones adversas graves.

Desde hace unos años este concepto ha sido puesto en tela de juicio a partir de las observaciones surgidas en numerosos estudios clínicos. Si bien, estos han sido realizados con pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos, las conclusiones son interesantes para cuestionar lo que ha menudo  sucede en las salas de internación general.

El estudio TRICC (Transfusions requeriments in Critical Care, 1999) duró un mes, y comparó a dos grupos de pacientes. En un grupo, se transfundía con “estrategia liberal” con el objetivo de mantener los niveles de hemoglobina entre 10 y 12 g/dl. En el otro grupo se seguía una “estrategia restrictiva” donde las transfusiones solo se indicaban cuando los valores de hemoglobina fueran iguales o menores a 7 g/dl. El grupo con “estrategia liberal” obviamente recibió un mayor número de transfusiones y tuvo mayor  mortalidad durante la internación, especialmente el grupo de pacientes con escore de APACHE < 20 y menos de 55 años de edad, con la excepción de aquellos que cursaban síndromes coronarios agudos.

Existen numerosos estudios que también han demostrado que las transfusiones pueden no ser tan inocuas como se pensaba, prolongando tiempos, costos de internación y mortalidad.

 

¿Cómo podrían explicarse tales efectos perjudiciales?

Son bien conocidos lo efectos adversos “clásicos” de las transfusiones, especialmente aquellos relacionados a reacciones por incompatibilidad y la transmisión de enfermedades infecciosas. Sin embargo en la última década, a estos efectos más conocidos, se han agregado otros de gran importancia, como “efectos inmunomoduladores” y “lesión por almacenamiento”.

La inmunomodulación asociada a transfusiones (Transfusion Related InmunoModulation, TRIM) se debe a  la interacción entre las células inmunes del dador y el huésped. De la misma hay  dos resultados posibles opuestos: alloinmunización o tolerancia inmunológica. La activación inmune del huésped se asocia a numerosos cuadros clínicos, tales como  reacciones de injerto versus huésped relacionadas a transfusiones (TAGVHD), daño pulmonar agudo asociado a transfusiones (TRALI), reacciones hemolíticas, y posiblemente el desarrollo de enfermedades autoinmunes. La tolerancia inmunológica aumenta la frecuencia de infecciones nosocomiales y la recurrencia de cánceres. Se ha descrito la  prolongación de la sobrevida de transplantes, el único efecto colateral  posiblemente beneficioso de esta inmunomodulación.

El término lesión por almacenamiento (“storage lesion”) se refiere a los cambios morfológicos y funcionales que sufre la sangre almacenada y las consecuencias que ellos traen al huésped transfundido. Esto incluye disminución de la deformabilidad y de la capacidad de ceder oxígeno de los eritrocitos, secundaria a una disminución de 2-3 DPG y ATP, y  una adhesividad aumentada a nivel de la microcirculación. Por otra parte, se han demostrado niveles elevados de citocinas proinflamatorias (IL 6, IL 1, IL 2, FNT, PCR, etc.) en la sangre almacenada, los cuales están en relación  directa con el tiempo de almacenamiento.  Se ha vinculado a una activación de los neutrófilos dentro de las bolsas de almacenamiento de sangre como la causa de estos cambios.

En pacientes sometidos a cirugía cardiovascular, se demostró que quienes habían recibido transfusiones tenían niveles más altos de dichas sustancias proinflamatorias, en relación con pacientes que no habían recibido transfusiones de glóbulos rojos durante la intervención. El grupo transfundido tuvo también más mortalidad durante el mes siguiente a la cirugía. No obstante, se ha visto que dichos efectos adversos inmunes pueden ser disminuidos con la leucorredución de los hemoderivados, motivo por el cual este procedimiento es realizado de rutina en muchos países.

 

Conclusiones:

Hay situaciones en la cuales no se duda de la utilidad de las transfusiones de glóbulos rojos, tales como hemorragia activa o pacientes con anemia previa que van a ser intervenidos quirúrgicamente en un procedimiento previsiblemente sangrante. Fuera de estas situaciones, no hay demasiados datos que nos permita tener criterios de indicación certeros, pero el peso de la pruebas permite sacar ciertas conclusiones.

Debe abandonarse la prescripción irrestricta de transfusiones, ya que el concepto de inocuidad ha sido probadamente descartado a la luz de los nuevos estudios que claramente demuestran mayor morbilidad y mortalidad en pacientes transfundidos. Nuevos efectos adversos han sido descriptos, los cuales parecen explicar tales consecuencias, como la inmunomodulación y la lesión por almacenamiento.

En pacientes internados en sala general con niveles bajos de hemoglobina, pareciera ser correcto sólo transfundir a aquellos francamente sintomáticos independientemente del nivel de hemoglobina, y a los pacientes asintomáticos que presenten 7 g/dL o menos de hemoglobina. Una excepción lo constituyen los pacientes con síndromes coronarios agudos, en los que quizás debería utilizarse un umbral de indicación un tanto más elevado, si bien faltan estudios concluyentes al respecto.

 

Bibliografía:
 

·    Hebert P, Wells J, Blajchman M, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requeriments in critical care. NEJM 1999; 340,6: 409-417.

·    Corwin H, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill--current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004;32:39-52.

·    Corwin H, Carson J. Blood Transfusion: When Is More Really Less? NEJM 2007; 356,16: 1667-1669.

·    Vamvakas, Eleftherios C,  Carven, Joan H. Allogeneic blood transfusion, hospital charges, and length of hospitalization: A study of 487 consecutive patients undergoing colorectal cancer resection. Arch Pathol Lab Med. 1998;122:145-151.

·    Kirkley S. Proposed Mechanisms of Transfusion-Induced Immunomodulation. Clinical and Diagnosis Laboratory Inmunology 1999, 652–657.

·    Ho J, Sibbald WJ, Chin-Yee IH. Effects of storage on efficacy of red cell transfusion: when is it not safe? Crit Care Med 2003;31: Suppl:S687-S697.

·    Nielsen H, Reimert C, Pedersen A. Time-dependent, spontaneous release of white cell- and platelet-derived bioactive substances from stored human blood. Transfusion. 1996;36(11-12):960-5.

·    Mynster T, Dybkjær E, Kronborg G, Nielsen HJ. Immunomodulating Effect of Blood Transfusion: Is Storage Time Important? Vox Sanguinis 1998;74:176-181.

·    Nielsen H, Skov F, Dybkjaer E, Reimert C. Leucocyte and platelet-derived bioactive substances in stored blood: effect of prestorage leucocyte filtration. Eur. J. Haematol. (1997)

·    Fransen E, Maessen J, Dentener M, Senden N and Buurman N. Impact of Blood Transfusions on Inflammatory Mediator Release in Patients Undergoing Cardiac Surgery. Chest  1999;116;1233-1239.

·    Raghavan M and Marik P. Anemia, Allogenic Blood Transfusion, and Immunomodulation in the Critically Ill. Chest 2005;127;295-307

·    Madjdpour C and. Spahn D. Allogeneic red blood cell transfusions: efficacy, risks, alternatives and indications. Br J Anaesth 2005; 95: 33–42.

 



 

Autores: Drs. Diego Bértola y Laura Cadars.

Fecha de recepción: 28/11/07

Fecha de Aceptación: 26/12/07
Correspondencia:
macarto@hotmail.com

 

Servicio de Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario – Urquiza 3101, Rosario (Argentina)

 
©2004 - 2008  Cínica-UNR.org
Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica
y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
 
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
 
Todos los derechos reservados
  Sitio web desarrollado por los Dres. Ramón Ferro y Roberto Parodi