¿Este
paciente requiere transfusión de glóbulos rojos?
La presencia de
anemia es muy frecuente en los pacientes internados. La
etiología es multifactorial: extracciones sanguíneas repetidas,
procedimientos quirúrgicos, pérdidas gastrointestinales,
enfermedades crónicas de base y déficit nutricional previo.
Las
transfusiones sanguíneas han sido indicadas durante décadas con
criterios controvertidos, siendo en el pasado considerado un
procedimiento de bajo riesgo y con beneficios seguros para el
paciente. El sentido común indicaba que si bien podrían no ser
útiles, tampoco serían dañinas, teniendo en cuenta la relativa
infrecuencia de las reacciones adversas graves.
Desde hace unos
años este concepto ha sido puesto en tela de juicio a partir de
las observaciones surgidas en numerosos estudios clínicos. Si
bien, estos han sido realizados con pacientes en Unidades de
Cuidados Intensivos, las conclusiones son interesantes para
cuestionar lo que ha menudo sucede en las salas de internación
general.
El estudio TRICC
(Transfusions requeriments in Critical Care, 1999) duró un mes,
y comparó a dos grupos de pacientes. En un grupo, se transfundía
con “estrategia liberal” con el objetivo de mantener los niveles
de hemoglobina entre 10 y 12 g/dl. En el otro grupo se seguía
una “estrategia restrictiva” donde las transfusiones solo se
indicaban cuando los valores de hemoglobina fueran iguales o
menores a 7 g/dl. El grupo con “estrategia liberal” obviamente
recibió un mayor número de transfusiones y tuvo mayor
mortalidad durante la internación, especialmente el grupo de
pacientes con escore de APACHE < 20 y menos de 55 años de edad,
con la excepción de aquellos que cursaban síndromes coronarios
agudos.
Existen
numerosos estudios que también han demostrado que las
transfusiones pueden no ser tan inocuas como se pensaba,
prolongando tiempos, costos de internación y mortalidad.
¿Cómo podrían
explicarse tales efectos perjudiciales?
Son bien
conocidos lo efectos adversos “clásicos” de las transfusiones,
especialmente aquellos relacionados a reacciones por
incompatibilidad y la transmisión de enfermedades infecciosas.
Sin embargo en la última década, a estos efectos más conocidos,
se han agregado otros de gran importancia, como “efectos
inmunomoduladores” y “lesión por almacenamiento”.
La
inmunomodulación asociada a transfusiones (Transfusion
Related InmunoModulation, TRIM) se debe a la interacción entre
las células inmunes del dador y el huésped. De la misma hay dos
resultados posibles opuestos: alloinmunización o tolerancia
inmunológica. La activación inmune del huésped se asocia a
numerosos cuadros clínicos, tales como reacciones de injerto
versus huésped relacionadas a transfusiones (TAGVHD), daño
pulmonar agudo asociado a transfusiones (TRALI), reacciones
hemolíticas, y posiblemente el desarrollo de enfermedades
autoinmunes. La tolerancia inmunológica aumenta la frecuencia de
infecciones nosocomiales y la recurrencia de cánceres. Se ha
descrito la prolongación de la sobrevida de transplantes, el
único efecto colateral posiblemente beneficioso de esta
inmunomodulación.
El término
lesión por almacenamiento (“storage lesion”) se refiere a
los cambios morfológicos y funcionales que sufre la sangre
almacenada y las consecuencias que ellos traen al huésped
transfundido. Esto incluye disminución de la deformabilidad y de
la capacidad de ceder oxígeno de los eritrocitos, secundaria a
una disminución de 2-3 DPG y ATP, y una adhesividad aumentada a
nivel de la microcirculación. Por otra parte, se han demostrado
niveles elevados de citocinas proinflamatorias (IL 6, IL 1, IL
2, FNT, PCR, etc.) en la sangre almacenada, los cuales están en
relación directa con el tiempo de almacenamiento. Se ha
vinculado a una activación de los neutrófilos dentro de las
bolsas de almacenamiento de sangre como la causa de estos
cambios.
En pacientes
sometidos a cirugía cardiovascular, se demostró que quienes
habían recibido transfusiones tenían niveles más altos de dichas
sustancias proinflamatorias, en relación con pacientes que no
habían recibido transfusiones de glóbulos rojos durante la
intervención. El grupo transfundido tuvo también más mortalidad
durante el mes siguiente a la cirugía. No obstante, se ha visto
que dichos efectos adversos inmunes pueden ser disminuidos con
la leucorredución de los hemoderivados, motivo por el cual este
procedimiento es realizado de rutina en muchos países.
Conclusiones:
Hay situaciones
en la cuales no se duda de la utilidad de las transfusiones de
glóbulos rojos, tales como hemorragia activa o pacientes con
anemia previa que van a ser intervenidos quirúrgicamente en un
procedimiento previsiblemente sangrante. Fuera de estas
situaciones, no hay demasiados datos que nos permita tener
criterios de indicación certeros, pero el peso de la pruebas
permite sacar ciertas conclusiones.
Debe abandonarse
la prescripción irrestricta de transfusiones, ya que el concepto
de inocuidad ha sido probadamente descartado a la luz de los
nuevos estudios que claramente demuestran mayor morbilidad y
mortalidad en pacientes transfundidos. Nuevos efectos adversos
han sido descriptos, los cuales parecen explicar tales
consecuencias, como la inmunomodulación y la lesión por
almacenamiento.
En pacientes
internados en sala general con niveles bajos de hemoglobina,
pareciera ser correcto sólo transfundir a aquellos francamente
sintomáticos independientemente del nivel de hemoglobina, y a
los pacientes asintomáticos que presenten 7 g/dL o menos de
hemoglobina. Una excepción lo constituyen los pacientes con
síndromes coronarios agudos, en los que quizás debería
utilizarse un umbral de indicación un tanto más elevado, si bien
faltan estudios concluyentes al respecto.
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Autores:
Drs. Diego Bértola y Laura Cadars.
Fecha de recepción: 28/11/07
Fecha de Aceptación: 26/12/07
Correspondencia:
macarto@hotmail.com
Servicio de Clínica Médica – Hospital Provincial
del Centenario – Urquiza 3101, Rosario (Argentina) |
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