¿Está indicado el uso de corticoides en la sepsis y en el shock séptico?

Al hablar de sepsis nos estamos refiriendo a un estado de respuesta inflamatoria sistémica, en presencia de una infección documentada. La instalación del shock séptico se debe a la profundización de la misma, que se caracteriza por:

·                                                      hipotensión persistente, a pesar de la administración de fluidos

·                                                      necesidad de vasoactivos para mantener una adecuada perfusión periférica

·                                                      evidencia de anormalidades en la perfusión periférica (depresión del sensorio, acidosis láctica, oliguria)

El uso de corticoides, tanto en la sepsis como en el shock séptico, siempre ha sido un tema controversial. Su utilidad se vería fundamentada en varios efectos de los mismos, tales como: prevención de la activación del complemento; inhibición de la síntesis de óxido nítrico; prevención de la agregación de neutrófilos; inhibición de la activación del factor activador de plaquetas; disminución de la transcripción del FNT y de otras citocinas pro inflamatorias.  Mediante dichos efectos se contrarrestaría la cascada pro inflamatoria desencadenada durante la sepsis.

A su vez, se ha comprobado a lo largo de los años que en los estados de sepsis y de shock séptico existiría una insuficiencia adrenal relativa, en donde el cortisol basal, a pesar de encontrarse dentro de los valores normales, no sería suficiente para la situación de estrés que significa el estado séptico.

Esta insuficiencia suprarrenal relativa se pondría en evidencia a través de un test de estimulación con 250 microgramos de ACTH, evaluando la respuesta de cortisol plasmático a los 30 - 60 minutos. Con un incremento del cortisol > 9 µg/dL se considera a los pacientes “respondedores”, y no se beneficiarían de las dosis supletorias de esteroides.

Debido a lo controversial que resulta el uso de corticoides en la sepsis y el shock séptico, se han realizado múltiples trabajos y revisiones científicas en las últimas décadas, sin obtener hasta la fecha resultados demasiado contundentes.

En 1963 el grupo de BENNET estudió si la administración de corticoides como estrategia adyuvante para pacientes con sepsis severa y shock séptico mejoraría la sobrevida. Se basó en un estudio randomizado, doble ciego, prospectivo, placebo – control, sin obtener diferencia significativa en cuanto a sobrevida entre ambos grupos.

En 1978 SCHUMMER realiza una combinación de un ensayo prospectivo y un análisis retrospectivo, utilizando dos tipos de corticoides (metilprednisolona 30 mg/kg y dexametasona 3 mg/kg) versus placebo (solución salina). El estudio tuvo una duración de 8 años, analizándose 172 pacientes. Se observó diferencia significativa en cuanto a mortalidad, en beneficio de aquéllos que recibían corticoides. Sin embargo este trabajo fue muy criticado, debido a la larga duración, a la diversidad en cuanto a criterios de inclusión y al uso de dos tipos distintos de corticoides.

En 1998 el grupo BOLLAERT realizó un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, placebo – control, usando bajas dosis de corticoides para mejorar el status hemodinámico en pacientes con dependencia persistente a catecolaminas en el shock séptico tardío. Se estudiaron 42 pacientes con shock séptico luego de 48 hs de uso de vasoactivos sin reversión del shock. Se les administró hidrocortisona en dosis de 100 mg cada 8 hs por 5 días, midiéndose a posteriori la reversibilidad del shock. Los resultados obtenidos fueron que los pacientes tratados con corticoides presentaron mayor reversibilidad del shock (68% vs 21%) y menor uso de catecolaminas. A los 28 días, la mortalidad fue de 63% en el grupo placebo y de 32% en el grupo tratado con corticoides.

Más tarde, en 1999, BRIEGEL, mediante un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, placebo-control, incluyó 40 pacientes con shock séptico dependiente de vasoactivos.  Utilizó 100 mg de hidrocortisona, seguidos de una infusión continua de 0,18 mg/k/h, por un mínimo de 6 días versus placebo. Su conclusión es que el tratamiento con corticoides mostró una más rápida reversibilidad del shock y más temprana resolución de la disfunción orgánica. Pero no hubo diferencia significativa en cuanto a mortalidad en ambos grupos.

Otro de ellos fue realizado en el año 2002 (ANNANE), cuyo objetivo principal era evaluar si bajas dosis de corticoides mejorarían la sobrevida a los 28 días de pacientes con shock séptico e insuficiencia adrenal relativa. Se concluyó que  en pacientes con shock séptico dependiente de catecolaminas, en particular aquéllos con insuficiencia suprarrenal relativa, un tratamiento de 7 días con dosis bajas de hidrocortisona y fludrocortisona es seguro y reduce la mortalidad a corto y largo plazo. Sin embargo este trabajo es criticado debido al uso de dos tipos distintos de corticoides.

De esta manera, hasta ese entonces se sostenía que las dosis suprafarmacológicas de corticoides no tendrían beneficio en el manejo del paciente con shock séptico y sepsis severa, aseveración que no se ha modificado en la actualidad. Pero por otra parte, los corticoides parecerían ayudar en el tratamiento del shock y revertir más rápidamente las alteraciones hemodinámicas.

A partir del año 2008, luego de “Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock”, han cambiado algunos conceptos.

Mediante esta revisión de todos los trabajos realizados hasta ese entonces se postuló que:

ü                         La prueba de ACTH no debe ser utilizada para identificar el subgrupo de pacientes que recibirán hidrocortisona (Nivel 2B).

ü                         Los pacientes con shock séptico no deben recibir dexametasona si esta disponible hidrocortisona (Nivel 2B).

ü                         La dexametasona puede provocar una inmediata y prolongada supresión del eje HHS.

ü                         Puede administrarse fludrocortisona (50 µg) si no se dispone de hidrocortisona o si el corticoide que se administra no tiene poder mineralocorticoide (Nivel 2C).

ü                         Se deben suspender los corticoides cuando no se requieran vasopresores (Nivel 2D).

ü                         La dosis de hidrocortisona no debe superar los 300 mg/día o su equivalente (Nivel 1A).

ü                         Los corticoesteroides no deben ser usados en pacientes con sepsis sin shock (Nivel 1D).

También en el año 2008 finalizó el estudio CORTICUS, que fue realizado por Annane y Briegel entre otros. Los fundamentos para este estudio fueron que la hidrocortisona era ampliamente utilizada en los pacientes con shock séptico a pesar de que el beneficio en la sobrevida había sido informado sólo en aquellos que permanecieron hipotensos luego de la administración de fluidos y vasopresores, y en los cuales los niveles de cortisol plasmático no alcanzaron los valores adecuados luego de la administración de ACTH.

Este estudio fue multicéntrico, randomizado, doble ciego, con grupos placebo y control. Se analizaron 499 pacientes en total: 251 recibieron hidrocortisona 50 mg cada 6 hs durante 5 días; y 248 recibieron placebo. Se analizó la mortalidad a los 28 días de aquellos pacientes que no respondieron a la prueba de ACTH.

A los 28 días no hubo diferencia significativa en cuanto a mortalidad en ambos grupos de pacientes que no respondieron a ACTH o en entre los que si respondieron. El 34,3% de los que recibieron CTC y el 31% del grupo placebo fallecieron (p=0,51).

CORTICUS concluye que la hidrocortisona no mejora la sobrevida o la reversión del shock en pacientes con shock séptico. Sin embargo, demostró que aquéllos que recibieron corticoides y revirtieron el shock, lo hicieron más rápidamente. En el grupo que recibió corticoides se observó mayor tasa de infecciones.

Conclusiones:

De esta manera, habiendo revisado y analizado lo más destacado de la bibliografía disponible, podemos resaltar y concluir lo siguiente:

ü     La hidrocortisona debe administrarse solamente a adultos con shock séptico que respondieron poco a la administración de fluidos y vasopresores (Nivel 2C).

ü     La prueba de ACTH no debe ser utilizada para identificar el subgrupo de pacientes que recibirán hidrocortisona (Nivel 2B).

ü     Puede administrarse de fludrocortisona (50 µg)  si no se dispone de hidrocortisona o si el corticoide que se administra no tiene poder mineralocorticoide (Nivel 2C).

ü     Se deben suspender los corticoides cuando no se requieran vasopresores (Nivel 2D)

ü     La dosis de hidrocortisona no debe superar los 300 mg/día o su equivalente (Nivel 1A)

ü     Los corticoesteroides no deben ser usados en pacientes con sepsis sin shock (Nivel 1D)

ü     La hidrocortisona no mejora la sobrevida o la reversión del shock en pacientes con shock séptico.

ü     Sin embargo, quienes revierten el shock lo harían más rápidamente con el uso de corticoides.

ü     El uso de corticoides predispondría a aumentar la tasa de infecciones.

Bibliografía:

Material relacionado en Clínica-UNR.org:

Sepsis severa: mortalidad y evidencia
Dr. Sebastián Reynoso
 
Sepsis: ¿Todo lo que es eficaz, es efectivo y eficiente? (O como aplicar lo que leemos) 
Dr. Juan Carlos Pendino

Procalcitonina como factor pronóstico en sepsis 
Dr. José M. Conde Mercado - Dra. Sandra Cisneros Valentín

Hipoperfusión oculta y mortalidad en pacientes con sospecha de infección

Revista de revistas

Indicaciones y uso práctico de las dosis de reemplazo de corticoesteroides en pacientes críticos

Josef Briegel, Erich Kilger and Gustav Schelling Current Opinion in Critical Care 2007, 13:370–375

ü        Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock. Djillali Annane et all. JAMA, August 21, 2002; Vol 288; 863-871.

ü        Steroids for septic shock: Back from the dead? Robert A. Balk et all. Chest. 2003; 123;490 – 499.

ü        Clinical review: Corticotherapy in sepsis. Prigent et al. Critical Care. April 2004. Vol 8. 122-129.

ü        Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical Care Medicine 2008 Vol. 36, No. 1.

Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock. Sprung CL, Annane D, Briegel J, et al: N Engl J Med 2008; 358:111-24.