Tomografía
computada de cerebro de urgencia previa a la realización de una
punción lumbar. ¿Qué pacientes la requieren?
La punción
lumbar es una práctica que el médico internista realiza
frecuentemente para diagnosticar varias afecciones, siendo la
meningitis bacteriana la más grave de ellas por su alta
morbilidad y mortalidad.
Como todo
procedimiento invasivo la punción lumbar (PL) no está exenta de
riesgos y la herniación cerebral fatal es el más temible.
La tomografía
computada (TC) de cerebro es un estudio complementario que puede
separar el grupo de pacientes con riesgo aumentado de herniación
cerebral post punción de aquellos en los que el riesgo es
normal. Sin embargo vale aclarar que una TC normal no excluye en
un 100% la posibilidad de que esto ocurra. La TC de cerebro
contraindicaría una PL si hay lateralización de la línea media,
pérdida de las cisternas supraquiasmática y basilar,
obliteración del cuarto ventrículo u obliteración de las
cisternas cereberelosas y cuadrigeminales. Con el advenimiento
de la TC de cerebro en muchos servicios se normatizó la
realización de la misma previa a la PL hecho que si bien redujo
los riesgos, aumentó notablemente los costos, provocó retrasos
en los diagnósticos con los consiguientes retrasos en las
decisiones terapéuticas. El médico clínico, por excelencia, debe
saber cuándo solicitar y cuándo no solicitar un estudio y es por
ello que decidimos investigar que es lo que publicado y tomar
una conducta como servicio.
A continuación
se comentan algunos trabajos:
Se han
identificado predictores clínicos que sugieren un aumento de
probabilidad de que la TC sea anormal. En este sentido,
Hasbun y col, publicaron en 2001 un estudio prospectivo
titulado “Computed Tomografphy of the head before lumbar
puncture in suspected meningitis”. Entre los años 1995 y
1999, 301 adultos (personas mayores de 16 años de edad) con
sospecha clínica de meningitis fueron evaluados en forma
prospectiva en el área de emergencias del New Heaven Hospital de
la ciudad de Yale, para determinar si la ausencia de de algunos
hallazgos clínicos pueden ser usados para identificar pacientes
con baja probabilidad de tener hallazgos anormales en la TC. De
los 301 adultos a 235 se les realizó una TC de cerebro previa a
la PL. Por análisis estadístico se identificaron los datos
clínicos asociados con un alto riesgo de tener hallazgos
anormales en la TC de cerebro: edad mayor a 60 años,
inmunodepresión (la mayoría de los pacientes era HIV+), una
historia de lesión en el sistema nervioso central, convulsiones
una semana antes, y los parámetros que se utilizan para asignar
puntos al score de stroke del NIH (alteración del nivel de
conciencia, imposibilidad de contestar dos preguntas
consecutivas o de responder a dos comandos, parálisis de la
mirada, alteraciones del campo visual, parálisis facial,
disminución de la fuerza en alguno de los miembros y
anormalidades del lenguaje). De 96 pacientes sin ninguno de
estos hallazgos sólo tres tenían alteraciones en la TC de
cerebro y sólo uno tenía un efecto de masa leve. A estos tres
pacientes se les realizó la punción lumbar sin complicaciones.
En el total de
las 235 tomografías de cerebro, 179 (76%) fueron normales y 56
(24%) fueron anormales. De estos últimos, 11 pacientes
presentaron efecto de masa, 10 de los cuales tenía al menos uno
de los factores de riesgo mencionados. De estos 10 pacientes
sólo se evitaron 4 punciones lumbares (3 con efecto de masa
severo y uno con efecto de masa leve). De estos tres pacientes
con efecto de masa severo fallecieron dos por herniación
cerebral, uno de los cuales era HIV (+). Sin embargo, en el
trabajo no se aclara si este paciente tenía déficit neurológico
focal, siendo este detalle sumamente importante a la hora de
sacar conclusiones a partir de este trabajo. Ningún paciente de
a los que se les practicó la punción lumbar falleció debido a la
misma. Los otros dos fallecimientos registrados fueron por
neumonía aspirativa y por neumonía a VVZ.
Cabe aclarar que
este trabajo hace referencia a los factores que pueden predecir
tomografía de cerebro anormal, esto puede ser mal interpretado
en el sentido en que puede extrapolarse a pacientes que
requieren TC previa a la realización de la PL, que no es lo
mismo. El hecho de que presente una alteración en al TC no
significa que esa alteración aumente el riesgo de herniación
cerebral. Esta extrapolación llevaría a estudios innecesarios.
Este estudio, si puede identificar el grupo de pacientes con
alta probabilidad de tener una TC normal, pero no diferencia
entre aquellos que tienen una TC alterada de aquellos en los
cuales la alteración predice riesgo de herniación cerebral.
Gopal y col el
1999 publican un trabajo que se adecua más a nuestra inquietud
centrando el estudio prospectivo en identificar a los pacientes
a los que se les puede realizar una punción lumbar sin previa TC
de cerebro.
El estudio
incluyó 113 pacientes adultos a los que se les practico TC
previa a la PL. Fueron detectados 15 pacientes con lesiones en
la TC, con un 2,7% de lesiones que contraindicaron la PL. Tres
predictores clínicos estadísticamente significativos de lesiones
intracraneales nuevas que pueden contraindicar la PL fueron
identificados: deterioro del sensorio, alteración focal, edema
de papila, siendo la impresión clínica general la que obtuvo el
mayor valor predictivo para identificar pacientes con
contraindicaciones para PL. Ningún paciente con examen
neurológico completamente normal tuvo una lesión intracraneal
nueva.
En un trabajo
retrospectivo, Greig y Goroszeniuk, concluyen que el
examen neurológico normal predice una TC normal a excepción de
los pacientes con probabilidad de tener una hemorragia
subaracnoidea (HSA).
Conclusiones:
En base a la
búsqueda realizada y a su análisis recomendamos hacer TC de
cerebro sin contraste previa a la PL con el objetivo de
identificar pacientes en riesgo de herniación cerebral en las
siguientes situaciones:
1)
Impresión clínica general que haga sospechar herniación cerebral
2)
Deterioro del sensorio (Escala de Coma de Glasgow < 11)
3)
Déficit focal o convulsión nueva
4)
Signos de déficit de tronco encefálico (incluyendo cambios
pupilares y respiración irregular)
5)
Edema de papila por fundoscopia
6)
Sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea
La edad mayor de
60 años y el estado de inmunodepresión por si mismas no aumentan
la probabilidad de herniación cerebral. En cuanto a la infección
por HIV vale aclarar que el hecho que de que no se requiera una
imagen que habilite a la PL no quiere decir que no necesite una
imagen, ya sea RMI o TC de cerebro con contraste, para evaluar
la presencia de lesiones ocupantes si la situación clínica lo
amerita. En este último caso hablamos de un estudio programado y
no de urgencia.
Bibliografía:
·
GREIG PR, GOROSZENIUK D. Role of computed tomography before
lumbar puncture: a survey of clinical practice.
Postgrad. Med. J.,
Mar 2006; 82: 162 - 165. 2006; 82: 162 - 165.
·
GOPAL Ajak et al. Cranial computed tomography before lumbar
puncture.
A prospective clinical evaluation. Arch Intern Med.
1999;159:2681-2685.
·
HASBUN R et al. Computed tomography of the head befote lumbar
puncture in adults with suspected meningitis.
N. Engl J Med
2001; 345:1727-1732.
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JOFFE, Ari R. Lumbar punture and brain herniation in acute
bacterial meningitis.
J Intensive Care Med. 2007;22(4):194-207.
·
OLIVER WJ et al. Fatal lumbar puncture: fact versus fiction- An
approach to Clinical Dilemma.
Pediatics 2003;
112: 174-176
·
STEIGBIGEL Neal. Computed tomography of the head before a lumbar
puncture in suspected meningitis – is it hepful?
N. Engl J Med
2001; 345:1768-1770.
·
VAN CREVEL el al. Lumbar puncture and the risk of herniation:
when should we first perform CT?
J Neurol 2002;
249(2):129-37.
Agradecimiento:
a la Prof. Titular Dra. Mariela Stur, Cátedra de Diagnóstico por
Imágenes, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de
Rosario.
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Autor:
Emilio A. Pastor.
Especialista en Clínica Médica. Ex Jefe de Residentes de
Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario.
Rosario. Docente de la Primera Cátedra de Clínica
Médica. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad
Nacional de Rosario
Fecha de recepción: 15 de Mayo de 2008
Fecha de Aceptación: 10 de Julio de 2008
Correspondencia:
ea-pastor@yahoo.com.ar
Lugar:
Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del
Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y
Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad
Nacional de Rosario. |
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