¿Qué controles se deben realizar durante los pulsos con corticoides?

El término “terapia en pulsos” hace referencia a la administración endovenosa discontinua de altas dosis de un fármaco en un corto lapso de tiempo.  La metilprednisolona es la glucocorticoide más frecuentemente administrado de esta manera, usando dosis de 0,5-1 g/día (10-20 mg/Kg/día) por tres a cinco días consecutivos, administrado en forma de infusión endovenosa en un lapso de 3 a 6 horas.

Con el uso de estas dosis suprafisiológicas (a veces denominadas “megadosis”) se busca un efecto rápidamente antiinflamatorio e inmunosupresor, útil en situaciones como nefritis lúpica, pénfigo, rechazo agudo de transplante renal, neuritis óptica, esclerosis múltiple y otras situaciones donde se debe poner un freno brusco y consistente a la respuesta inmunológica.

A lo largo de los años, esta terapia se ha asociado con variadas y frecuentes reacciones adversas, incluyendo hipertensión, bradicardia, hipokalemia, hiperglicemia e insomnio entre los más comunes. Tales efectos adversos suelen ser de intensidad leve a moderada y transitorios, por lo que usualmente la terapia con pulsos de metilprednisolona se administra en la sala general con monitoreo de signos vitales y laboratorio (ionograma y glicemia) intra-pulso y post-pulso.

No obstante, nuevas publicaciones y reportes de efectos adversos potencialmente fatales hacen necesario poner especial énfasis en el control de los mismos en determinadas situaciones.

La presión arterial suele elevarse en forma constante, aunque rara vez supera los valores de 180/110 mmHg, excepto en pacientes  hipertensos previos. De todas maneras, el control de la presión arterial es recomendado en todos los pacientes que reciben pulsos de metilprednisolona y el control de los valores de presión arterial no representa un problema en la práctica cotidiana a menos que el paciente se hipertenso grado II-III previamente.

La arritmia más frecuente suele ser la bradicardia sinusal (rara vez sintomática), aunque se han reportados casos de fibrilación y aleteos auriculares, taquicardia paroxística supraventricular, ritmo de la unión AV y taquicardias ventriculares, que han llevado en algunos casos a asistolia, shock cardiogénico y muerte súbita. También se han visto síndromes coronarios agudos. Estos eventos se han encontrado con mayor frecuencia en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular o cardiopatía estructural o funcional previa. En estos pacientes, el monitoreo electrocardiográfico debería ser rutinario.

La hiperglicemia suele ser una respuesta casi constante al uso de pulsos de glucocorticoides, aunque en pacientes no diabéticos es de escasa relevancia y transitoria, pudiendo observarse una normalización espontánea de los valores pocas horas luego de finalizada la terapia. En pacientes diabéticos, en cambio, los cambios de glicemia suelen ser de mayor magnitud, pudiendo observarse a veces incluso cetosis sin acidosis o cetoacidosis. Como es de esperarse, un estricto monitoreo de glicemia y correcciones con insulina es necesario en esta clase de pacientes. Algunos autores sugieren que los controles de glicemia no serían necesarios en pacientes no diabéticos.

La hipokalemia que se constata se debe al aumento en la excreción de potasio a nivel tubular distal que ejercen los corticoides, y requiere control por laboratorio siempre que la terapia en pulsos sea indicada. La incidencia de reacciones adversas secundarias a tales modificaciones de la kalemia no está bien determinada, pero es razonable realizar controles de ionograma sérico posteriores a la infusión de metilprednisolona.

Los efectos adversos neuropsiquiátricos son muy frecuentes, e incluyen  insomnio, euforia y depresión entre otros. No suelen ser de gravedad, pero requieren alto nivel de sospecha para diagnóstico y evaluación oportuna.

Otros efectos adversos también conocidos aunque poco frecuentes son: edemas, nerviosismo, psicosis, convulsiones, nauseas y vómitos, distensión abdominal, epigastralgia, rubefacción facial transitoria, disgeusia, parestesias distales, etc.

Conclusiones:

La terapia con pulsos de metilprednisolona tiene variados y frecuentes efectos adversos, aunque son en su mayoría de escasa significancia clínica, haciendo que esta modalidad terapéutica sea en general poco riesgosa.

Puede ser administrada en sala general de internación, monitoreando efectos adversos frecuentes como hipertensión, bradicardia, hiperglicemia e hipokalemia con controles signos vitales y de laboratorio intra-pulso y post-pulso.

No obstante, debido a los reportes de efectos adversos cardiovasculares serios y potencialmente fatales, parece razonable el monitoreo electrocardiográfico continuo en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular, o bien con cardiopatía  preexistente conocida. En estos casos es necesaria la administración de los pulsos donde pueda garantizarse el estrecho control de presión arterial y ECG, por lo general en UCO o UTI.

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