¿Debería el esquema antibiótico inicial de este paciente incluir un macrólido?

Para tratar de responder este interrogante debemos tener en cuenta algunas consideraciones generales respecto del tratamiento de la neumonía aguda de la comunidad (NAC):

1-       El tratamiento inicial siempre es empírico, ya que está demostrado que cuánto más temprano sea la iniciación del mismo, mejor es el pronóstico. Por lo tanto, por definición, el esquema antibiótico elegido debería considerar los gérmenes causales más frecuentes. Los datos estadísticos a nivel mundial muestran que el germen más frecuentemente identificado es el neumococo (60% aproximadamente) para cualquier grupo etario y tanto para la forma de presentación “típica” (término reservado para la neumonía lobar, con fiebre y signo-sintomatología respiratoria predominante) como “atípica” (con patrón intersticial bilateral y marcada afección sistémica), por lo que, a diferencia de lo que se sostenía antaño, la discriminación en estos dos patrones carece de importancia terapéutica. Los agentes causales que siguen en frecuencia al neumococo varían de acuerdo a las características de la población estudiada, e incluyen principalmente H. influenzae, gérmenes “atípicos” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila), S. aureus y bacilos gram negativos entéricos. Además hay que tener en cuenta que en más del 60% de los casos no se puede demostrar el agente causal por los medios habitualmente empleados en la práctica clínica y varios autores proponen que en este porcentaje cobrarían importancia los gérmenes “atípicos”, de más difícil detección. Además no ha sido dilucidada aún la importancia de la coinfección que se ha demostrado en ocasiones por éstos gérmenes en neumonías neumocócicas.

2-       No existe en la literatura mundial hasta el momento evidencia de nivel I (ensayos clínicos randomizados grandes con puntos de corte “duros”) ni II (ensayos clínicos randomizados pequeños, de resultados no tan definitivos) y por ello todas las guías y recomendaciones se apoyan en evidencia de nivel III (estudios no randomizados, retrospectivos).

Dada esta falta de evidencia fuerte que apoye un esquema antibiótico u otro, el médico clínico puede apoyar su decisión en las guías emitidas por las sociedades de neumonología a nivel mundial. Recientemente, tres de las más importantes de estas guías (Sociedad Torácica Americana – ATS – 2001; Sociedad Torácica Británica – BTS – 2001; y Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas – IDSA – 2003) modificaron sus recomendaciones para sugerir el empleo de macrólidos asociados a beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasa o bien el empleo de las nuevas quinolonas en el manejo inicial de todos los pacientes hospitalizados por esta patología.

En nuestro país se publicó en el año 2003 en la revista Medicina una guía a este respecto elaborada por un comité intersociedades del que participaron la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), Sociedad Argentina de Infectología (SADI), Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC), Asociación Argentina de Microbiología (AAM), Sociedad Argentina de Virología (SAV) y Sociedad Argentina de Medicina (SAM). Tomando en cuenta los datos aportados por esta guía, sobre relevamientos a nivel nacional, podemos afirmar que en pacientes  internados en sala general el neumococo (20-60%) sigue siendo el germen más frecuente, seguido por H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, bacilos gram negativos y virus, con una incidencia cercana al 10% para cada uno.

A diferencia de lo recomendado en las guías extranjeras, la guía nacional considera controversial la cobertura empírica inicial de gérmenes atípicos, incluyendo en el esquema inicial una aminopenicilina con inhibidor de beta-lactamasa o una cefalosporina de tercera generación.

Del análisis de la literatura disponible respecto de la combinación con macrólidos destacan ocho estudios que compararon el empleo de beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasa versus la asociación de éstos con un macrólido o el empleo de una quinolona de última generación en pacientes adultos inmunocompetentes con NAC con criterios de internación en sala general. Seis de éstos encontraron una reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa. Un estudio no mostró diferencias al respecto y otro arrojó una reducción significativa del tiempo de internación.

Por otra parte, al menos tres estudios retrospectivos del empleo de la asociación de beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasa más macrólidos en pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica mostraron una disminución de la mortalidad en comparación con el empleo de monodrogas.

¿Cuáles serían las explicaciones posibles para éstos hallazgos?

Se plantean tres hipótesis:

-          Cobertura de gérmenes atípicos: como mencionamos previamente, no está clara aún la real incidencia e importancia de estos gérmenes en la neumonía aguda de la comunidad.

-          Resistencia antibiótica: los beneficios de la asociación antibiótica podrían explicarse por resistencia antibiótica del neumococo; no obstante, si bien se aíslan con una frecuencia creciente neumococos resistentes a beta-lactámicos, éstos parecen no tener importancia en la práctica clínica diaria dado que los antibióticos tienen una mayor concentración en los tejidos por al menos un 40% del intervalo interdosis, lo que sería suficientemente efectivo para eliminar al microorganismo, salvo cuando la CIM es mayor a 4 mg/l (cepas prácticamente no identificas en nuestro país). De hecho, parecería ser mayor el problema del incremento de la resistencia a macrólidos y se han reportado algunos casos de fallo con las nuevas quinolonas.

-          Efecto antiinflamatorio de los macrólidos: se ha observado in vitro una disminución de la producción de citoquinas pro-inflamatorias y superóxidos, así como disminución de la adherencia del neumococo al epitelio respiratorio.

Conclusiones:

Por todo esto, creemos que si bien la evidencia no inclina la balanza definitivamente hacia una u otra conducta, el empleo de un esquema antibiótico que incluya un beta-lactámico con inhibidores de beta-lactamasa asociado a un macrólido es una conducta razonable para el manejo inicial de una neumonía aguda de la comunidad con criterios de internación en sala general. No obstante, queda al descubierto en esta revisión la ausencia de ensayos clínicos randomizados que apoyen o descarten esta conducta.

Bibliografía:

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2-       American Thoracic Society: “Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia”. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1730-54.

3-       British Thoracic Society: “BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults”. Thorax. 2001; 56: 1-64.

4-       Mandell, L.A., et al.: “IDSA guidelines: update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults”. CID. 2003; 37: 1405-33.

5-       Oosterheert, J.J., et al.: “How good is the evidence for the recommended empirical antimicrobial treatment of patients hospitalized because of community-acquired pneumonia? A systematic review”. J Antimicrob Chemother. 2003; 52: 555-63.

6-       Weiss, K., et al.: “The controversy of combination vs monotherapy in the treatment of hospitalized community-acquired pneumonia”. Chest. 2005; 128: 940-6.

7-       Burgess, D.D., et al.: “Effect of macrolides as part of initial empiric therapy on medical outcomes for hospitalized patients with community-acquired pneumonia”. Clin Therap. 2000; 22: 872- 8.

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9-       Gleason, P.P., et al.: “Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia”. Arch Intern Med. 1999; 159: 2562-72.

10-   Mills, G.D., et al.: “Effectiveness of b lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analisys”. BMJ. 2005; doi:10.1136/bmj.38334.591586.82.