Cátedra de Clínica Médica - Facultad de Ciencias Médicas

Caso: Mujer de 34 años con artritis en ambas manos, codo derecho y rodilla izquierda de 1 mes de evolución que mejoraba con ibuprofeno, que consumía a demanda. Refería episodios ocasionales de fiebre vespertina no constatada con termómetro. No presentaba alteraciones cutáneas, Raynaud, adenopatías ni evidencias de serositis. En el laboratorio presentaba hemoglobinemia: 10,8 g/dl, velocidad de eritrosedimentación de 59 mm/1º hora y factor antinúcleo (FAN) positivo 1/160.

¿Cuál es la posibilidad que tiene esta paciente de evolucionar a un diagnóstico definido de enfermedad del tejido conectivo?

Las enfermedades del tejido conectivo (ETC) son trastornos multisistémicos inflamatorios crónicos donde las manifestaciones clínicas poseen una alta sensibilidad y baja especificidad para formular un diagnóstico y predecir la evolución.

Las ETC comparten mecanismos patogénicos, que explican algunas características clínicas comunes entre los diferentes trastornos. Por ejemplo, el fenómeno de Raynaud y el compromiso articular (artralgia/artritis), asociado a la presencia de autoanticuerpos como los anticuerpos antinucleares (ANA) y/o el factor reumatoide (FR) obligan a considerar la presencia de una conectivopatía.

Debido a que la mayoría de las ETC no presenta características clínicas lo suficientemente específicas para distinguir alguna enfermedad en particular es que se recurre a la identificación de una combinación de hallazgos clínicos y de laboratorio para formular diagnósticos. Esta es la base conceptual en la que descansa la formulación de criterios de clasificación para distinguir a las diferentes ETC.

Muchos pacientes presentan manifestaciones clínicas sugestivas de ETC, como las mencionadas anteriormente, pero que no alcanzan a configurar un diagnóstico definido según los criterios de clasificación. En estos casos se utiliza el término de “enfermedad del tejido conectivo no clasificable” (ETCNC). Sin embargo puede encontrarse en la literatura otras denominaciones para designar a estos pacientes como: lupus latente o incompletoy ETC no diferenciadas.

Como expresa el artículo editorial de Doria estas distinciones sugieren que dentro de las ETCNC pueden existir diferentes poblaciones:

1) Los pacientes con LES incompleto son aquellos que desarrollarán un LES definido, y por lo tanto el concepto de incompleto expresaría un estadio temprano de la enfermedad.

2) La ETC no diferenciada representaría una condición que potencialmente puede evolucionar a diferentes tipos de ETC.

Según Doria el primer grupo representaría un falso negativo de los criterios de clasificación. En esta situación no se reuniría el número necesario de criterios, pero alguna de las características presentes sería lo suficientemente importante como para permitir un diagnóstico especifico. En otras palabras, la presencia de estas manifestaciones específicas de ETC (cuando no se reúne la totalidad de los criterios necesarios para el diagnóstico) permite sospechar un falso negativo.

Esta opinión implica la idea de que ciertas características, clínicas o de laboratorio, son tan específicas de alguna enfermedad que su presencia permitiría un diagnóstico presuntivo.

Es frecuente que estas manifestaciones específicas de ETC se presenten asociadas a otras alteraciones, especialmente de laboratorio. Por ejemplo rash malar más FAN positivo. El siguiente cuadro muestra las manifestaciones que podrían considerarse como características de ETC

Manifestaciones clínicas y autoanticuerpos que podrían considerarse específicos de ETC

Manifestaciones clínicas	Autoanticuerpos
Rash malar	Anti ds-DNA
Lupus cutáneo subagudo	Anti -Sm
Esclerosis cutánea	Anti Scl-70
Rash heliotropo	Anticentrómero
Signo de Gottron	Anti La/SSB
Artritis erosiva	Anti Jo-1 Anti Mi-2

Para identificar a las verdaderas ETCNC se han propuesto los siguientes criterios:

1. Presencia de signos y síntomas sugestivos de ETC que no alcancen ha reunir los criterios de clasificación para algún diagnóstico definido.

2. FAN positivo.

3. Duración de la sintomatología mayor a 3 años.

Este último criterio surge de la observación de que la mayor parte de las ETC evolucionan a un diagnóstico definido en un lapso menor a un año.

Las ETCNC pueden evolucionar a diferentes enfermedades como se observa en la siguiente tabla:

Evolución de las ETCNC a un diagnóstico definido en un lapso de hasta 5 años según diferentes estudios

Estudio		Pacientes que evolucionaron a un diagnóstico definido
Estudio	nº	nº (%)	LES	AR	Sjögren	Escler	Superp	DM/PM	otros
Williams	81	27%	55	18			18	5	5
Danieli	165	10%	50		40		10	10
Cavazzana	148	24%	30	5	50	5	3	3	3
Mosca	83	23%	95		5
Bodolay	665	34%	12	38	19	8	11	2	15

* Escler: esclerodermia, Superp: Síndrome de superposición

Lo habitual en pacientes con ETCNC es encontrar la presencia de algún autoanticuerpo (frecuentemente FAN) más otra manifestación clínica no específica, como: Raynaud, artritis/artralgias, xerostomía, compromiso cutáneo (fotosensibilidad, rash), fiebre, neuropatía periférica y vasculitis⁹. No es común encontrar manifestaciones específicas de ETC en las verdaderas ETCNC y su presencia obligaría a considerar un falso negativo en el diagnóstico⁴.

El comportamiento a lo largo del tiempo de las ETCNC suele ser benigno y con una baja incidencia de complicaciones mayores. La tasa de evolución a un diagnóstico definido es mayor dentro del primer año de iniciados los síntomas, los pacientes que mantienen un perfil indiferenciado a lo largo del tiempo disminuyen el riesgo de evolucionar a una enfermedad específica.

El caso de nuestra paciente podría configurar una ETCNC pero resta esperar la evolución especialmente durante el primer año para observar si agrega otra sintomatología más específica.

Bibliografía:

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Bodolay E, Csiki Z, Szekanecz Z, et al. Five-year follow-up of 665 Hungarian patients with undifferentiated connective tissue disease (UCTD). Clin Exp Rheumatol 2003;21:313-20.


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