/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     

¿Ampicilina sulbactam o ceftriaxona como régimen empírico inicial en pacientes hospitalizados con neumonía aguda de la comunidad (NAC)?

 
Autores:

Dr. Maximiliano Sicer
Dr. Mauro Tortolo
Dr. Joaquín Montero
 

 

 

Coordinación:
 

Dr. Damian Carlson


 
 

 


 

Caso clínico: Paciente de 68 años, diabético con antecedente de IAM, que se interna por neumonía aguda de la comunidad con score pronóstico de Fine categoría III

¿Ampicilina sulbactam o ceftriaxona como régimen empírico inicial en pacientes hospitalizados con neumonía aguda de la comunidad (NAC)?

 

    La neumonía extrahospitalaria, o neumonía adquirida en la comunidad (NAC), es una de las infecciones más serias que afecta a los pacientes ambulatorios, y provoca una significativa morbilidad y mortalidad. Es, así también,  una de las infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se han escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo. Si bien la mayoría de ellas coinciden en que la terapia antimicrobiana debería seleccionarse sobre parámetros como la gravedad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades y la epidemiología, se puede apreciar una dispersión considerable en la elección de las opciones de primera línea entre los diferentes países, aún en los casos considerados de bajo riesgo. Aunque las diferentes guías pueden ser útiles para lograr el manejo apropiado de la NAC, cada una de ellas tiene sus propias ventajas y limitaciones. 

   

    Como sabemos el tratamiento inicial siempre es empírico, ya que está demostrado que cuánto más temprano sea la iniciación del mismo, mejor es el pronóstico. Por lo tanto, por definición, el esquema antibiótico elegido debería considerar los gérmenes causales más frecuentes.

   

    En nuestro país se publicó en el año 2003 en la revista Medicina una guía elaborada por un comité intersociedades del que participaron la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), Sociedad Argentina de Infectología (SADI), Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC), Asociación Argentina de Microbiología (AAM), Sociedad Argentina de Virología (SAV) y Sociedad Argentina de Medicina (SAM). Tomando en cuenta los datos aportados por esta guía, sobre relevamientos a nivel nacional, podemos afirmar que en pacientes  internados en sala general el neumococo (20-60%) sigue siendo el germen más frecuente, seguido por H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, bacilos Gram negativos y virus, con una incidencia cercana al 10% para cada uno.

  

    El mecanismo de resistencia del Streptococcus pneumoniae a los antibióticos penicilínicos no está mediado por la producción de β-lactamasas, sino por alteración en las proteínas ligadoras de penicilina. Si bien este evento ha contribuido al cambio de las recomendaciones terapéuticas en numerosas guías internacionales en desmedro de las penicilinas con inhibidores de β-lactamasas, (P+IBL) la implicancia del neumococo con niveles de resistencia bajo e intermedio a la penicilina (NRP) en el tratamiento de la NAC es limitada.

   

    Una aminopenicilina con inhibidor de beta-lactamasas, o una cefalosporina de tercera generación, tienen actividad frente a la mayoría de las causas bacterianas, con eficacia similar.

   

    En un estudio sobre 121 pacientes con NAC realizado en la Argentina, Jasovich y col. encontraron, entre los 45 pacientes en los que se documentó el germen, sólo dos cepas de neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina (CIM 0.25-1 µg/ ml). Según los resultados obtenidos en dos estudios farmacodinámicos con voluntarios sanos, Bantar y col. mostraron que la administración de P+IBL en dosis de 500 mg/500 mg, dos veces por día (cada 12 horas), es una opción para el tratamiento de la NAC producida por S. pneumoniae sensible a la penicilina (CIM < 0.06 µg/ ml) y con sensibilidad intermedia (CIM 0.1-1 µg/ml), al igual que la producida por H. influenzae y por M. catarrhalis, en ambos casos no productores de β-lactamasas. En el caso de aquellas neumonías producidas por S. pneumoniae con CIM a penicilina ≥ 2 µg/ml y H. influenzae productor de β-lactamasas, el intervalo entre dosis de esta formulación debe reducirse a 6-8 horas, o bien utilizarse la combinación de P+IBL de 875 mg/125 mg dos veces al día.

   

    En Argentina, la tasa de neumococo con alta resistencia a penicilina es 1% ( la resistencia a macrólidos y levofloxacina, 14% y 1%, respectivamente).

   

    En relación con la neumonía aspirativa, en 1991 Finegold puntualizó en un estudio en EE.UU., que en los pacientes con neumonía de la comunidad se debería asumir que la etiología es polimicrobiana -flora aerobia y anaerobia-, incluidas especies de Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus y del grupo viridans entre otros. La combinación P+IBL representa una excelente opción terapéutica para esta indicación, ya que su espectro abarca todos estos microorganismos.

   

    El Consenso del Cono Sur para el tratamiento de las Neumonías Adquiridas de la Comunidad para adultos (CONSENSUR) publicó en el año 2004 los resultados de la experiencia en un hospital de Argentina, en el cual a lo largo de 18 meses se decidió la administración de ampicilina/sulbactam, en lugar de ceftriaxona para el tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC.  El estudio demostró, por análisis de regresión simple, la asociación directa, entre esta modificación y la disminución sostenida de la tasa de Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) y la de Enterobacter cloacae resistente a cefalosporinas de espectro extendido. Adicionalmente, se demostró una disminución del uso de vancomicina, asociada a la caída de la tasa de SAMR.

   

    Por otro lado y según un artículo publicado en la Revista chilena de enfermedades respiratorias en 2005, el tratamiento antimicrobiano de elección para pacientes hospitalizados con NAC es una cefalosporina de 3a generación sola (cefotaxima o ceftriaxona). Cuando en el hospital se ha demostrado un incremento en la tasa de patógenos nosocomiales resistentes a antimicrobianos asociado al empleo de cefalosporinas, se recomienda utilizar aminopenicilinas asociadas a un inhibidor de b-lactamasa

 

 

Conclusiones:

 

    La carencia de estudios aleatorizados con un número importante de pacientes con NAC tratados con los diferentes antibióticos hace que haya una pobre evidencia para sustentar las recomendaciones sobre el tratamiento empírico inicial.

 

    Si bien no habría diferencias en la eficacia terapéutica de un esquema inicial con ampicilina sulbactam o ceftriaxona en el  tratamiento empírico en pacientes hospitalizados con NAC; sugerimos la elección del primero, ya que el uso de cefalosporinas de tercera generación  supone un mayor riesgo de selección de resistencia bacteriana en el ámbito hospitalario.

 

    En cualquier caso, la antibioterapia ha de iniciarse tempranamente, antes de que transcurran 4 horas desde el diagnóstico de la NAC, lo que reduce tanto la mortalidad como la estancia hospitalaria (nivel II). Hay que considerar también que una vez instaurado el tratamiento empírico debe realizarse una revaluación clínica y bacteriológica a las 24-48 horas.

 

 

Bibliografía:

·         Bantar C, Bavestrello L, Curcio D y col. Acute community-acquired pneumonia in adults: guidelines for initial antimicrobial therapy based on local evidence from a South American Working Group (ConsenSur).  J Chemother 2002; 14 (Suppl 4): 1-22.

·         Luna CM, Calmaggi A, Caberloto O y col. Neumonía adquirida en la comunidad. Guía práctica elaborada por un comité intersociedades. Medicina (B Aires). 2003; 63:319-43.

·         Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, y col.  Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society.  Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.

·         Huchon G, and European Study on Community-acquired Pneumonia.  Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections.  Eur Respir J 1998; 11: 986-91

·         Radice M, Kovensky J, Pasterán F y col. Perfil de sensibilidad de diferentes antimicrobianos sobre Streptococcus pneumoniae aislados de pacientes adultos con infecciones no meníngeas. XVII Congreso Latinoamericano de Microbiología. Buenos Aires, Argentina 2004. Res A-44.

·         Bantar C, Sartori B, Vesco E y col. A hospitalwide intervention program to optimize the quality of antibiotic use: impact on prescribing practice, antibiotic consumption, cost savings, and bacterial resistance. Clin Infect Dis 2003; 37:180-6.

·         Oosterheert JJ, Bonten MJM, Hak E y col.  How good is the evidence for the recommended empirical antimicrobial treatment of patients hospitalized because of community-acquired pneumonia? A systematic review. J  Antimicrob Chemother  2003; 52, 555–63.

·         Barcelona L, Marín M, Stamboulian D. Betalactámicos con inhibidores de betalactamasas: Amoxicilina-sulbactam. Medicina (Buenos Aires) 2008,68(1):65-74.

Díaz F, Labarca L, Pérez C, Ruiz C, Wolff R. Tratamiento de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enferm Respir  [revista en la Internet]. 2005  Abr [citado  2009  Jul  05] ;  21(2): 117-131.

 



Autores: Drs. Maximiliano Sicer, Mauro Tortolo, Joaquín Montero

 

Fecha de recepción:  15 de Julio de 2009

Fecha de Aceptación: 8 de Agosto de 2009
Correspondencia: titer82@hotmail.com
 

Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.

 

 
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