¿Ampicilina sulbactam o ceftriaxona como
régimen empírico inicial
en pacientes hospitalizados con neumonía aguda de la comunidad (NAC)?
La neumonía extrahospitalaria, o neumonía adquirida en la
comunidad (NAC), es una de las infecciones más serias que afecta
a los pacientes ambulatorios, y provoca una significativa
morbilidad y mortalidad. Es, así también, una de las
infecciones que afecta a pacientes ambulatorios para la cual se
han escrito la mayor diversidad de guías en todo el mundo. Si
bien la mayoría de ellas coinciden en que la terapia
antimicrobiana debería seleccionarse sobre parámetros como la
gravedad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades y la
epidemiología, se puede apreciar una dispersión considerable en
la elección de las opciones de primera línea entre los
diferentes países, aún en los casos considerados de bajo riesgo.
Aunque las diferentes guías pueden ser útiles para lograr el
manejo apropiado de la NAC, cada una de ellas tiene sus propias
ventajas y limitaciones.
Como sabemos el tratamiento inicial siempre es empírico, ya
que está demostrado que cuánto más temprano sea la iniciación
del mismo, mejor es el pronóstico. Por lo tanto, por definición,
el esquema antibiótico elegido debería considerar los gérmenes
causales más frecuentes.
En nuestro país se publicó en el año 2003 en la revista
Medicina una guía elaborada por un comité intersociedades del
que participaron la Asociación Argentina de Medicina
Respiratoria (AAMR), Sociedad Argentina de Infectología (SADI),
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), Sociedad
Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC), Asociación
Argentina de Microbiología (AAM), Sociedad Argentina de
Virología (SAV) y Sociedad Argentina de Medicina (SAM). Tomando
en cuenta los datos aportados por esta guía, sobre relevamientos
a nivel nacional, podemos afirmar que en pacientes internados
en sala general el neumococo (20-60%) sigue siendo el germen más
frecuente, seguido por H. influenzae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae, S. aureus, bacilos Gram negativos y virus, con
una incidencia cercana al 10% para cada uno.
El mecanismo de resistencia del Streptococcus pneumoniae
a los antibióticos penicilínicos no está mediado por la
producción de β-lactamasas, sino por alteración en las proteínas
ligadoras de penicilina. Si bien este evento ha contribuido al
cambio de las recomendaciones terapéuticas en numerosas guías
internacionales en desmedro de las penicilinas con inhibidores
de β-lactamasas, (P+IBL) la implicancia del neumococo con
niveles de resistencia bajo e intermedio a la penicilina (NRP)
en el tratamiento de la NAC es limitada.
Una aminopenicilina con inhibidor de beta-lactamasas, o una
cefalosporina de tercera generación, tienen actividad frente a
la mayoría de las causas bacterianas, con eficacia similar.
En un estudio sobre 121 pacientes con NAC realizado en la
Argentina, Jasovich y col. encontraron, entre los 45 pacientes
en los que se documentó el germen, sólo dos cepas de neumococo
con sensibilidad disminuida a la penicilina (CIM 0.25-1 µg/ ml).
Según los resultados obtenidos en dos estudios farmacodinámicos
con voluntarios sanos, Bantar y col. mostraron que la
administración de P+IBL en dosis de 500 mg/500 mg, dos veces por
día (cada 12 horas), es una opción para el tratamiento de la NAC
producida por S. pneumoniae sensible a la penicilina (CIM
< 0.06 µg/ ml) y con sensibilidad intermedia (CIM 0.1-1 µg/ml),
al igual que la producida por H. influenzae y por M.
catarrhalis, en ambos casos no productores de β-lactamasas.
En el caso de aquellas neumonías producidas por S. pneumoniae
con CIM a penicilina ≥ 2 µg/ml y H. influenzae productor
de β-lactamasas, el intervalo entre dosis de esta formulación
debe reducirse a 6-8 horas, o bien utilizarse la combinación de
P+IBL de 875 mg/125 mg dos veces al día.
En Argentina, la tasa de neumococo con alta resistencia a
penicilina es 1% ( la resistencia a macrólidos y levofloxacina,
14% y 1%, respectivamente).
En relación con la neumonía aspirativa, en 1991 Finegold
puntualizó en un estudio en EE.UU., que en los pacientes con
neumonía de la comunidad se debería asumir que la etiología es
polimicrobiana -flora aerobia y anaerobia-, incluidas especies
de Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus
y del grupo viridans entre otros. La combinación P+IBL
representa una excelente opción terapéutica para esta
indicación, ya que su espectro abarca todos estos
microorganismos.
El Consenso del Cono Sur para el tratamiento de las
Neumonías Adquiridas de la Comunidad para adultos (CONSENSUR)
publicó en el año 2004 los resultados de la experiencia en un
hospital de Argentina, en el cual a lo largo de 18 meses se
decidió la administración de ampicilina/sulbactam, en lugar de
ceftriaxona para el tratamiento de pacientes hospitalizados con
NAC. El estudio demostró, por análisis de regresión simple, la
asociación directa, entre esta modificación y la disminución
sostenida de la tasa de Staphylococcus aureus
meticilino-resistente (SAMR) y la de Enterobacter cloacae
resistente a cefalosporinas de espectro extendido.
Adicionalmente, se demostró una disminución del uso de
vancomicina, asociada a la caída de la tasa de SAMR.
Por otro lado y según un artículo publicado en la Revista
chilena de enfermedades respiratorias en 2005, el tratamiento
antimicrobiano de elección para pacientes hospitalizados con NAC
es una cefalosporina de 3a generación sola
(cefotaxima o ceftriaxona). Cuando en el hospital se ha
demostrado un incremento en la tasa de patógenos nosocomiales
resistentes a antimicrobianos asociado al empleo de
cefalosporinas, se recomienda utilizar aminopenicilinas
asociadas a un inhibidor de b-lactamasa
Conclusiones:
La carencia de estudios aleatorizados con un número
importante de pacientes con NAC tratados con los diferentes
antibióticos hace que haya una pobre evidencia para sustentar
las recomendaciones sobre el tratamiento empírico inicial.
Si bien no habría diferencias en la eficacia terapéutica de
un esquema inicial con ampicilina sulbactam o ceftriaxona en el
tratamiento empírico en pacientes hospitalizados con NAC;
sugerimos la elección del primero, ya que el uso de
cefalosporinas de tercera generación supone un mayor riesgo de
selección de resistencia bacteriana en el ámbito hospitalario.
En cualquier caso, la antibioterapia ha de iniciarse
tempranamente, antes de que transcurran 4 horas desde el
diagnóstico de la NAC, lo que reduce tanto la mortalidad como la
estancia hospitalaria (nivel II). Hay que considerar también que
una vez instaurado el tratamiento empírico debe realizarse una
revaluación clínica y bacteriológica a las 24-48 horas.
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05] ; 21(2): 117-131.
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Autores:
Drs.
Maximiliano Sicer, Mauro Tortolo, Joaquín Montero
Fecha
de recepción: 15 de Julio de 2009
Fecha
de Aceptación: 8 de Agosto de 2009
Correspondencia:
titer82@hotmail.com
Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial
del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y
Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad
Nacional de Rosario.
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