¿Es necesario indicar cobertura antibiótica empírica para los
estafilococos resistentes?
Un poco de historia:
A principios de la década del 40 se comenzó a utilizar la
penicilina; para esa época el Staphylococcus aureus (SA)
era sensible a la misma en el 95%.1,2,3 Diez años más
tarde la resistencia a penicilina aumentó al 50%, debido a la
producción de una beta-lactamasa por parte del microorganismo.
Por lo tanto, con la finalidad de contrarrestar este efecto, se
comenzó a utilizar la meticilina, que era más estable ante estas
enzimas. Sin embargo, al año siguiente ya se comenzaron a
registrar cepas resistentes, apareciendo en escena los primeros
SA resistentes a Meticilina (SAMR). 4,5 Esta
generación de resistencia se asocia desde entonces a varios
factores de riesgo como: catéteres endovenosos permanentes,
hemodiálisis, exposición previa a antibióticos, internación en
unidades de terapia intensiva, cirugías y contacto con otros
pacientes colonizados por SAMR. 6 Hay que tener en
cuenta que todas estas cepas se cultivaron en pacientes
hospitalizados, por lo que se consideró al SAMR como un germen
nosocomial o intrahospitalario.
Este concepto cambió, cuando a
principio de los años 90 se detectaron las primeras cepas de
SARM en pacientes que no habían estado hospitalizados, e incluso
en ocasiones no habían presentado ningún tipo de contacto con el
sistema de salud. 7,8
Esta “nueva cepa” fue llamada SA
Meticilino Resistente de la Comunidad (SAMR-co).9Rápidamente
se identificaron ciertas características microbiológicas que lo
diferenciaban de su homólogo intrahospitalario, como su
configuración cromosómica, sensibilidad a antibióticos y la
producción de una exotoxina propia.9 10 En cuanto a
su constitución genética, presenta un cassette cromosómico
estafilocócico mec tipo IV (SCCmec), que es diferente al de las
cepas aisladas en el medio hospitalario. También se le atribuye
mayor poder de virulencia y agresividad por la presencia de la
toxina “killingleucocyte”, codificada por el factor Panton
Valentine Leukocidine (PVL).11 12 13 Respecto a su
sensibilidad antibiótica, y a diferencia de la cepa
hospitalaria, suele ser sensible a trimetoprima/sulfametoxazol(TMS/SMX),
clindamicina, ciprofloxacina y gentamicina.
Los factores de riesgo para adquirir
una infección por SARM-co que se han descripto, incluyen:
hospitalizaciones recientes, visitas a un hospital como paciente
ambulatorio, exposición a antibióticos, enfermedades crónicas,
adicción a drogas endovenosas y contacto estrecho con otro
portador de SAMR-co. 14 15 16 17 18 19
En un estudio publicado en el año
2003, en el cual se realizó un screening por hisopado nasal, la
prevalencia al azar fue del 2,1%, de los cuales el 46%
presentaba al menos un factor de riesgo, pero cuando solo se
incluyó a pacientes de la comunidad y que no habían presentado
contacto con un hospital la prevalencia fue de 0,2%. 20 21
Otros factores de riesgo, no tan definidos son: hombres que
tienen sexo con hombres, soldados, deportes de contacto, presos
y usuarios de drogas endovenosas. 18 19
La prevalencia en pacientes con alguna
infección (partes blandas, urinaria, respiratoria, etc.) varía
según los diferentes países. En EE.UU pasó de 16 a 70 casos por
100.000 pacientes, en Uruguay de 96 pacientes con infección de
partes blandas el 40% fue por SAMR-co, en Argentina un estudio
multicéntrico en niños mostró una prevalencia promedio del 58%
y, en Rosario, del 63% sobre un total de 46 pacientes. Lo común
a todos estos países fue el notorio aumento anual de casos
reportados. 22 23 24
Las manifestaciones clínicas más
frecuentes se presentan en piel y tejidos adyacentes, y van
desde forúnculos, impétigos y foliculitis, pasando por los
abscesos y celulitis, hasta lesiones severas necrosantes,
piomiositis y tromboflebitis. Otras manifestaciones, aunque más
raras, son la neumonía necrotizante y infecciones urinarias.
25 26
En función de lo expresado es
necesario reflexionar sobre la necesidad de un cambio en el
esquema empírico inicial para infecciones de piel y partes
blandas en determinados pacientes en los que anteriormente no se
contemplaban la cobertura del SAMR-co.
El Consenso Intersociedades Argentino
sobre infecciones de partes blandas sugiere que para aquellos
pacientes sin patologías crónicas y sin repercusión sistémica,
que tengan una lesión no mayor de 5 cm, es suficiente el drenaje
quirúrgico y el seguimiento clínico. Para aquellos que padecen
enfermedades crónicas, presenten repercusión sistémica o la
lesión sea mayor tamaño, es necesario el drenaje quirúrgico y
tratamiento antibiótico sistémico.
El cambio en la elección inicial de
antibióticos estaría justificado en aquellas poblaciones que
tengan una prevalencia de SAMR-co mayor al 10-15%. Este consenso
concluye que, ante un paciente con manifestaciones sistémicas
(fiebre, hipotensión, leucocitosis) y especialmente si pertenece
a los grupos de riesgo, el esquema inicial debería incluir
cobertura para el SAMR-co (AII). Si el paciente se encuentra
grave, sugiere comenzar con vancomicina (BIII). 27
En el año 2007 la prestigiosa revista
New England Journal of Medicine (NEJM) publica una
revisión sobre el tema. Los autores opinan que el cambio de
esquema antibiótico estaría justificado si la prevalencia en la
zona fuera mayor del 10 %. Para aquellas lesiones pequeñas
(menores de 5 cm) sin repercusión clínica, es suficiente la
incisión y drenaje sin necesidad de antibioterapia. Para
aquellas lesiones de mayor tamaño o con repercusión sistémica
(taquicardia, fiebre, inestabilidad hemodinámica), además del
drenaje es aconsejable realizar tratamiento con antibióticos de
forma sistémica.
El tratamiento tópico con mupirocina,
neomicina o polimixina no está aconsejado. 28
El centro de control y prevención de
enfermedades (CDC) en el año 2006 concluye en que en todo
paciente con infecciones de partes blandas, ya sean leves o
severas, debe incluirse al SAMR-co como diagnóstico diferencial.
La toma de cultivos debe ser obligatoria, lo mismo que el
antibiograma. El hisopado nasal no es aconsejable de rutina. La
incisión y drenaje del absceso suele ser suficiente en la
mayoría de los pacientes para limitar la infección, pero algunos
pacientes requerirán de antibioterapia sistémica mas incisión y
drenaje. Los factores que influyen en esta toma de decisión
son: rápida progresión, lesión mayor de 5 cm, signos y síntomas
de enfermedad sistémica, comorbilidades (infección por HIV,
neoplasias, diabetes), falta de respuesta al tratamiento, zonas
difíciles de drenar como el rostro, y edades extremas de la
vida.
Como primera línea de tratamiento, en
aquellos pacientes que presentan lesiones leves sin repercusión
sistémica y sin comorbilidades es una buena opción comenzar con
beta-lactámicos, en cambio se justifica hacer un cambio en la
elección inicial para cubrir al SAMR-co en aquellos pacientes
con algún factor de riesgo y cuando la prevalencia en la zona
sea mayor al 15%. 29
Una guía mas reciente publicada por la IDSA del año 2011
recomienda:
* Las lesiones abscedadas de pequeño tamaño, incisión y drenaje.
(AII).
* Toda otra lesión de gran tamaño, con compromiso del estado
general, comorbilidades, rápida progresión, mala respuesta,
zonas difíciles de drenar está recomendado el uso de
antibióticos sistémicos (AIII)
* En pacientes ambulatorios con celulitis purulenta se
recomienda el uso de terapia empírica contra SAMR-co durante un
periodo de 10 días (AII), no está recomendado incluir en el
espectro antibiótico al estreptococo B-hemolítico.
* Los pacientes con celulitis no purulenta (celulitis sin
drenaje purulento o exudado y no asociada a abscesos), se
recomienda incluir en el espectro antibiótico al estreptococo
B-hemolítico. Comenzar con un
b-lactámico
y si no responde incluir un antibiótico actico contra el SAMR-co,
salvo que el paciente desde el ingreso se presente síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica.
* Para los pacientes hospitalizados con signos de severidad se
recomienda comenzar con vancomicina, linezolid o clindamicina
(todas en forma endovenosa).30
Respecto a la elección de antibióticos en aquellos pacientes en
los que la sospecha de SAMR-co es alta se dispone de las
siguientes opciones:
La clindamicina es una
excelente opción en el tratamiento de SAMR-co. Entre sus
ventajas destaca que el espectro incluye al estreptococo. Otro
beneficio es el efecto bloqueante sobre la toxina Panton-Valentine.
Como desventajas se mencionan la intolerancia oral y diarrea
pseudomebranosa. Este antibiótico no debe utilizarse en aquellas
zonas donde la resistencia al mismo sea mayor del 10–15 %. Se
sugiere además realizar el test de la zona-D, en aquellos
pacientes que sea positiva no sería aconsejable como esquema
antibiótico ya que tiene alta probabilidad de generar
resistencia.28 29
El uso de tetraciclinas y de TMS-SMX
no se recomendaría en pacientes con celulitis no purulentas, ya
que hay alta resistencia a los estreptococos del grupo A. El uso
de TMS-SMX para estafilococos no está recomendado por la FDA,
aunque hay trabajos que avalan su uso. Las ventajas del TMS-SMX
son el bajo costo y la buena tolerancia oral, como desventaja se
mencionan la baja actividad frente al estreptococo y, en
lesiones purulentas, la liberación de timidina que antagoniza la
acción de los inhibidores del folato (efecto cuestionado).
Linezolid es un excelente antibiótico
ya que su amplio espectro permite acción sobre SAMR-co, SAMR
intrahospitalarios y estreptococo. Tiene como ventaja su acción
contra las toxinas liberadas por el SAMR, además su presentación
vía oral facilita la rápida externación de los pacientes.
27 28
Las fluoroquinolonas no deberían
utilizarse ya que tienen una alta probabilidad de generar
resistencia intratratamiento que puede alcanzar hasta un 80%.
31
La Vancomicina es el antibiótico de
elección en infecciones severas cuando se sospecha que el SAMR-co
pudiera estar implicado, entre sus desventajas pueden
mencionarse sus efectos colaterales, especialmente a nivel
renal, y en especial el riesgo de que su uso indiscriminado
seleccione cepas resistentes de enterococos.
Conclusiones:
En nuestro país la incidencia de SAMR-co es mayor al 15%
(estudio realizado en niños).
1)
Toda lesión que este abscedada o con
sospecha de colección subcutánea debe ser drenada en forma
quirúrgica.
* En aquellas lesiones menores de 5 cm en pacientes sin
comorbilidades, sin tratamiento antibiótico previo y sin signos
de severidad o repercusión sistémica, sería suficiente la
incisión y drenaje.
* En los pacientes que presentes alguna de las anteriores
características deberían realizar incisión y drenaje más
tratamiento antibiótico sistémico.
2)
En todos los pacientes con indicación
de antibioterapia sistémica y factores de riesgo para SAMR-co o
sin factores de riesgo pero con celulitis purulenta estaría
recomendado comenzar tratamiento con antibióticos que en su
espectro incluyan al SAMR-co.
3)
Los antibióticos recomendados son:
* En pacientes ambulatorios con lesiones purulentas comenzar
con clindamicina, tetraciclinas o TMS-SMX.
* En pacientes ambulatorios con lesiones no purulentas es
recomendable incluir en el espectro al estreptococo
B-hemolítico. Comenzar con clindamicina o tetraciclinas más
b-lactámicos o TMS-SMX más
b-lactámicos.
* En pacientes internados realizar vancomicina, clindamicina
endovenosa o TMS-SMX endovenosa asociadas o no a
b-lactámicos.
4)
La instauración de la terapéutica debe
ser dentro de las primeras 48 hs, ya que se demostró menor tasas
de fracasos.
5)
La duración del tratamiento debe ser
entre 10 a 14 días teniendo en cuenta que este tiempo puede
variar en cada paciente.
Es importante realizar un seguimiento durante las primeras 48
horas, lo más estricto posible, ya que es el periodo donde
suelen aparecer los primeros signos de empeoramiento. Y recordar
que el cultivo de partes blandas en todos los pacientes ayudaría
a crear no sólo una base estadística local sobre la prevalencia
del SAMR-co, sino también sobre la sensibilidad a diferentes
antibióticos.
Resolución caso clínico:
el paciente fue internado en sala general y se comenzó
tratamiento con clindamicina más penicilina EV. A las 48 hs no
repitió registros febriles, el dolor cedió y disminuyo el tamaño
de la placa a la mitad. Tras 4 días de internación se decidió
externar y continuar el tratamiento por vía oral (clindamicina
mas penicilina) durante 10 días con controles por consultorio
externo con evolución satisfactoria.
Bibliografía:
1. Vandernesch F, Naimi T, Enright M, et al. Community acquired
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Carrying
Panton-Valentine leukocidin genes: worldwide Emergenge. Emerg
Infect Dis 2003; 9: 978-84.
2. Gorak E, Yamada S, Brown J. Community-acquired Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in hospitalized Adults and children
without known risk factors. Clin Infect Dis 1999; 29: 797-800.
3. Chambers HE. The changing epidemiology of Staphylococcus
Aureus.Emerg Infect Dis 2001; 7: 178-82.
4. Jevons MP. Celbenin-resistant Staphylococci.Br Med J
1961;1:124-125.
5. Reduced susceptibility of Staphylococcus aureus to Vancomycin.
Japan, 1996.MMWR 1997; 46: 624-626.
6. Salgado C, Farr B, Calfee D. Community-acquired Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: a metaanalysisOf prevalence and risk
factors. Clin Infect Dis 2003; 36: 131-9.
7. Daum RS. Clinical practice.Skin and soft-tissue infections
Caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. N Engl J
Med 2007;357(4):380-90.
8. Deresinski S. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus:
An evolutionary, epidemiologic, and therapeutic odyssey. Clin
Infect Dis 2005;40(4):562-73.
9. Kaplan SL, Hulten KG, González BE, et al. Three-year
Surveillance of community-acquired Staphylococcus aureus
Infections in children. Clin Infect Dis 2005;
40:1785-1791.
10. Zaoutis TE, Toltzis P, Chu J, et al. Clinical and molecular
Epidemiology of community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infections among children with risk
Factors for healthcare-associated infection: 2001-2003.
PediatrInfectDis J
2006; 25:343-348.
11. Palombarini N, Gardella N, Tudini S et al. Infecciones
adquiridas En la comunidad por Staphylococcus aureus
resistente a Meticilina en un Hospital de agudos.
Rev Arg de Microbiología 2007;39:151-5.
12. Tenover FC, Mc Dougal LK, Goering RV et al. Characterization
Of a strain of community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus swidely disseminated in the United
States. J Clin Microbiol 2006;44(1):108-18
13. Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, et al. Community-acquired
Methicillin-resistant Staphylococcus aureu scarrying
Panton-Valentine leukocidin genes. Worldwide emergence. Emerg
Infect Dis 2003;9(8):978-84.
14. Stryjewski ME, Chambers HF. Skin and soft-tissue infections
Caused by community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2008;46Suppl
5:S368-77.
15. Huijsdens XW, van Santen-Verheuvel MG, Spalburg E et al.
Multiple cases of familial transmission of community-acquired
methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin
Microbiol 2006;44(8):2994-6.
16. Kaplan S. Community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infections in children. Semin
Pediatr Infect Dis 2006; 17:113-119.
17. Calfee DP, Durbin LJ, Germanson TP, et al. Spread of
methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) among
household contacts of Individuals with nosocomially acquired
MRSA. Infect Control HospEpidemiol2003; 24:422–6.
18. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreaks of
community-Associated methicillin-resistant Staphylococcus
aureus infections—Los Angeles County, 2002–2003. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2003; 52:88.
19. Naimi TS, ledell KH, Como-Sabetti K, et al. Comparison of
community-And health care–associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003; 290:2976–84
20. Kuehnert MJ, Kruszon-Moran D, Hill HA, et al. Prevalence of
Staphylococcus aureus Nasal Colonization in the United
States, 2001-2002. J Infect Dis. Jan 15
2006;193(2):172-179.
21. Creech CB, 2nd, Kernodle DS, Alsentzer A, Wilson C, Edwards
KM. Increasing Rates of nasal carriage of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in healthy Children.
Pediatr Infect Dis J.
Jul 2005;24(7):617-621.
22. Hugo Paganini and col. Estudio multicéntrico sobre
las infecciones Pediátricas por Staphylococcus aureus
Meticilino-resistente provenientes de la comunidad en la
Argentina. Arch Argent Pediatr 2008; 106(5):397-403
23. Anna Bonino, Annella Gnesetti, Mónica Pujadas, Alberto
Broggi. Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino
resistente adquirido en la comunidad: análisis de la población
pediátrica asistida en el Hospital Policial de Uruguay, 2004.
Arch Pediatr Urug 2007; 78(1): 41-47.
24. Fridkin SK, Hageman JC, Morrison M, et al. Methicillin
resistant Staphylococcus aureus disease in three
communities. N Engl J Med 2005; 352:1436-1444
25. Padmanabhan RA, Fraser TG. The emergence of methicillin
resistant Staphylococcus aureus in the community. Cleve
Clin J Med 2005;72(3):235-4.
26. Stryjewski ME, Chambers HF. Skin and soft-tissue infections
caused by community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2008;46Suppl
5:S368-77.
27. Gabriel Levy Hara and col. Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE.
Guía para el Manejo racional de las infecciones de piel y partes
blandas. Rev Panam Infectol 2009;11(3):47-62.
28. Robert S. Daum, M.D., C.M. Skin and Soft-Tissue Infections
Caused By Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. N Engl J
Med 2007;357:380-90.
29. Rachel J. Gorwitz, Daniel B. Jernigan, John H. Powers, John
A. Jernigan, and col. Strategies for Clinical Management of MRSA
in the Community: Summary of an Experts’ Meeting Convened by the
Centers for Disease Control and Prevention. Http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca.html
30. Catherine Liu and col. Clinical Practice Guidelines by the
Infectious Diseases Society of America for the Treatment of
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in
Adults and Children. Clinical Infectious Diseases
2011;52(3):e18–e55
31. Mine Hosgör Limoncu. Emergence of phenotypic resistance to
ciprofloxacin and levofloxacin in methicillin-resistant and
methicillin-sensitive Staphylococcus aureus strains.
Volume 21, Issue 5, Pages 420-424 (May 2003)
|
Autores:
Dres. Rodolfo Navarrette y Martín Chiaraviglio
Fecha
de recepción: 2 de mayo de 2011
Fecha
de Aceptación: 21 de mayo de 2011
Correspondencia:
martin_chiara@hotmail.com
Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial
del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y
Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad
Nacional de Rosario.
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