¿Cuándo
debemos hacer el cambio a antibioticoterapía vía oral en
pacientes internados en sala general con neumonías severas
adquiridas en la comunidad?
La neumonía
adquirida en la comunidad (NAC) es una infección común y
potencialmente fatal, que genera altos costos en salud.
Se han
publicado numerosas guías de tratamiento cuyos objetivos radican
principalmente en mejorar el pronóstico y minimizar la
resistencia microbiológica, a un costo razonable para el
paciente y la sociedad.
En el último
tiempo, el avance más significativo en el tratamiento de esta
entidad se ha desarrollado en el campo de la farmacocinética.
Desde hace
aproximadamente 20 años han aparecido publicados numerosos
estudios dirigidos a demostrar las ventajas en cuanto a
efectividad terapéutica y ahorro económico de los programas de
conversión temprana de tratamiento intravenoso (IV) a oral
realizados con fármacos cuya bioequivalencia oral era demostrada
y en pacientes seleccionados. Una gran parte de estos programas
de conversión de terapia IV a oral surgen a raíz de la
importante presión de los sistemas de salud para tratar de
reducir los costos sanitarios, pero no hay que olvidar que
contemplan otra serie de ventajas adicionales para el paciente
como son la disminución de las complicaciones asociadas a la
administración IV, el confort en la administración y la
posibilidad de un alta hospitalaria temprana, entre otras. La
terapia secuencial con antibióticos, conocida comúnmente en los
diferentes estudios publicados por el término inglés switch
therapy o simplemente switch, consiste en la
sustitución de un determinado antibiótico parenteral de una
clase por el mismo vía oral o bien por otro equivalente
terapéutico. Este concepto es relativamente novedoso en el
tratamiento de las infecciones, ya que tradicionalmente los
médicos aceptaban que la mejor forma de conseguir una rápida
instauración de la acción y unos niveles terapéuticos adecuados
de un medicamento era administrándolo por vía intravenosa.
Evidentemente esto es así, en la medida en que los pacientes con
una infección grave suelen presentar una primera etapa de
inestabilidad hemodinámica, en muchas ocasiones acompañada de
alteraciones gastrointestinales y bajo nivel de consciencia, que
requiere hospitalización. Resulta claro, por lo tanto, que en
una fase inicial el paciente sólo podrá ser tratado por esta
vía, pero una vez que su situación clínica se estabiliza, el
mantenimiento de un acceso intravenoso obliga a prolongar la
estancia hospitalaria, con el consiguiente incremento de los
costos. Si bien en el pasado la mayor parte de los antibióticos
sólo estaban disponibles por vía parenteral, actualmente el
arsenal terapéutico cuenta con un elevado número de agentes
antimicrobianos de excelente biodisponibilidad por vía oral. Por
lo tanto, se entiende por terapia secuencial en el tratamiento
de infecciones, al paso temprano de un antibiótico intravenoso a
vía oral, aceptando que este cambio debe producirse tan pronto
como se observe una mejoría inicial de los signos y síntomas de
la infección, generalmente entre las 48-96 horas a partir del
inicio del tratamiento antibiótico intravenoso. Este paso a
antibioticoterapia oral puede realizarse con el mismo
antibiótico si está disponible para ambas vías de administración
y presenta una biodisponibilidad oral adecuada, o bien con un
antibiótico diferente, siempre que tenga un espectro
antibacteriano superponible al parenteral utilizado.
Los pacientes
admitidos en el hospital por NAC reciben generalmente
antibióticos por vía endovenosa. La duración del tratamiento
endovenoso resulta un determinante clave en el tiempo de estadía
hospitalaria. Tradicionalmente, el tratamiento endovenoso se
continuaba hasta la curación clínica de la enfermedad. Sin
embargo, Siegel et al. fueron los primeros en demostrar en
pacientes con NAC, que el cambio temprano de antibióticos a vía
oral presentaba eficacia similar que el tratamiento completo
endovenoso. Si bien este cambio presenta importantes ventajas
como se menciona anteriormente, podría incrementar la tasa de
falla de la terapéutica y la tasa de readmisión en caso de
neumonías severas.
Actualmente, numerosas guías como las publicadas por la Sociedad
Británica de Tórax y por la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas en colaboración con la Sociedad Americana de Tórax,
sugieren el cambio a tratamiento por vía oral cuando el paciente
presenta mejoría clínica. Sin embargo, no hay criterios claros,
retrasando en ocasiones la decisión del cambio, prolongando de
esta manera la internación innecesariamente.
En el año 2006 la revista British Medical Journal (BMJ) publicó
los resultados de un trabajo (1) multicéntrico, randomizado y
controlado en el que se estudió la efectividad del cambio
temprano de terapia antibiótica endovenosa a oral en pacientes
con NAC severa. En el mismo se incluyeron 302 pacientes con NAC
severa internados en sala general, que se encontraban
clínicamente estables luego de recibir al menos 3 días de
tratamiento antibiótico endovenoso. Los pacientes incluidos en
el grupo de intervención cambiaban a tratamiento vía oral,
mientras que los pacientes incluidos en el grupo control
continuaban con tratamiento endovenoso por 7 días. El objetivo
primario fue evaluar la duración de la estadía hospitalaria, la
mortalidad y la curación clínica definida como ausencia de
síntomas al momento del alta hospitalaria sin presentar falla
del tratamiento en un seguimiento por 28 días. No se evidenció
diferencia estadísticamente significativa con respecto a la
mortalidad (4% en el grupo de intervención y 6% en el grupo
control) y a la curación clínica (83% de los pacientes del
grupo de intervención y 85% en el grupo control) en ambos
grupos, disminuyendo 2 días la duración de la estadía
hospitalaria en el grupo de intervención. Por lo tanto, este
trabajo sugiere que el cambio temprano a tratamiento por vía
oral es una estrategia segura. Cabe destacar, que los criterios
que definían la estabilidad clínica en este estudio, permitiendo
el cambio a antibioticoterapia vía oral, eran:
- Temperatura
< 37.8°C
- Saturación
de oxigeno > 90% o presión arterial de O2 > 55 mm Hg
- Ausencia de
inestabilidad hemodinámica
- Frecuencia
respiratoria < 25/min
- Ausencia de
confusión mental
- Buena
tolerancia oral
Es importante
señalar que por protocolo, los pacientes debían recibir al menos
3 días de tratamiento endovenoso aunque presenten criterios de
estabilidad antes de este lapso, por lo que el resultado podría
estar subestimado.
Como conclusión, consideramos que los pacientes
internados en sala general por NAC severa en tratamiento con
antibióticos por vía endovenosa, deben ser evaluados diariamente
haciendo hincapié en el reconocimiento temprano de parámetros
que definan estabilidad clínica, posibilitando de esta manera el
cambio temprano a tratamiento por vía oral. Siendo ésta una
estrategia segura aplicada en el contexto adecuado, que permite
disminuir los días de internación hospitalaria y reducir costos
en medicamentos y tratamiento.
Bibliografía:
1.
Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM, Buskens E, Lammers JW,
et al.
Effectiveness of early switch from intravenous to oral
antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre
randomised trial. BMJ 2006 33: 1193.
2.
Zoe Athanassa, Gregory Makris, George Dimopoulos, and Matthew E.
Falagas. Early Switch to Oral Treatment in Patients with
Moderate to Severe Community-Acquired Pneumonia. A
Meta-Analysis.
Drugs 2008; 68
(17): 2469-2481
3.
Antoni
Castro-Guardiola, AlfonsoLuis , Silvia Soler-Simon, Arola
Armengou-Arxe´, Vicenta Bisbe, Georgina Penarroja-Matutano,
Josep Bisbe-Company, Ferran García-Bragado.
Efficacy and Safety of Oral and Early-switch Therapy for
Community-acquired Pneumonia: A Randomized Controlled Trial. THE
AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE 2001 (111): 367-374
4.
Burke A. Cunha.
Empiric Therapy of Community-Acquired Pneumonia: Guidelines for
the Perplexed? Chest 2004;125;1913-1919
5.
Siegel
RE, Halpern NA, Almenoff PL, et al.
A
prospective randomized study of inpatient IV antibiotics for
communityacquired pneumonia: the optimum duration of therapy.
Chest
1996; 110:965–971
6.
Wong-Beringer A,
Nguyen KH, Razeghi J. Implementing a program for switching from
IV to oral antimicrobial therapy. Am J Health-Syst Pharm 2001;
58:1.146-1.149
7.
Hunter KA, Dormaier GK. Pharmacistmanaged intravenous to oral
step-down program. Clin Ther 1995; 17: 534-540.
8.
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al. Infectious
Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus
guidelines on the management of community-acquired pneumonia in
adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.
9.
Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the
management of community acquired pneumonia in adults: update
2009. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1
|
Autores:
Drs. Francisco Consiglio y
Maximiliano Sicer
Fecha
de recepción: 31 de Julio de 2011
Fecha
de Aceptación: 22 de Agosto de 2011
Correspondencia:
franciscojconsiglio@gmail.com
Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial
del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y
Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad
Nacional de Rosario.
|
|