¿Esta indicada la profilaxis con medicación anticonvulsivante en pacientes que presentan lesiones tumorales cerebrales de reciente diagnóstico?
 

Las convulsiones se desarrollan con frecuencia en pacientes con masa ocupante de espacio (MOE) a nivel cerebral.  La Academia  Americana de Neurología reportó que un 26 % de los pacientes presentaron convulsiones como manifestación primaria de un tumor cerebral (con un rango entre 15 y 51%), y que un 19 %  de los casos estas se desarrollaron luego del  diagnóstico.
 

Las convulsiones fueron más frecuentes en pacientes con tumores primarios en comparación con las lesiones metastásicas del sistema nervioso central.
 

En aquellos pacientes que presentan MOE cerebral y convulsiones la indicación de medicación anticonvulsivante no plantea dudas, en cambio, la evidencia a favor de la utilidad de profilaxis primaria en aquellos individuos que no han presentado convulsiones no avalaría su utilización.
 

En ausencia de antecedentes previos, el riesgo de desarrollar convulsiones en presencia de MOE cerebral es de 20 a 40 %. Sin embargo la indicación de profilaxis requiere la evaluación de la eficacia y los riesgos de los fármacos a utilizar.
 

Diversos estudios valoraron  la conveniencia de administrar fármacos antiepilépticos en pacientes en quienes se diagnosticó un tumor cerebral y no habían presentado convulsiones.

Entre  1982 y 1999  doce estudios, cuatro de ellos con nivel de evidencia I (ensayos clínicos controlados) y ocho con nivel de evidencia tipo II (estudios de cohortes), no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la prevención de crisis convulsivas entre los tratados y no tratados con fármacos antiepilépticos. Tampoco se ha demostrado que haya mayor tiempo libre de crisis. No se apreciaron diferencias significativas en cuanto a la elección del fármaco (en los estudios se había utilizado fenitoína, valproato y fenobarbital).
 

Puede concluirse que  la eficacia de la profilaxis anticonvulsivante para prevenir la aparición de crisis comiciales en pacientes con tumores de reciente diagnóstico no está demostrada.

1. Schaller y Ruegg revisaron la fisiopatología de las convulsiones asociada a lesiones tumorales y postularon tres razones que intentan explicar la falta de eficacia de la medicación antiepiléptica para prevenir la aparición de  convulsiones  en pacientes con tumores cerebrales:

2. La mayoría de los anticonvulsivantes presentan como mecanismo de acción el bloqueo de canales de sodio, calcio y potasio o el aumento del ácido aminobutírico. Sin embargo las convulsiones debidas a tumores, pueden tener otros mecanismos, que incluyen ácidos aminos peritumorales alterados, cambios en el metabolismo regional que involucra pH, enzimas neuronales o gliales y expresión proteica, y cambios inmunológicos localizados.

3. Las convulsiones podrían ser la consecuencia de progresión tumoral, aspecto no influido por los anticonvulsivantes.

4. Niveles sub-terapéuticos de la medicación. En algunos pacientes que presentaron convulsiones pudo documentarse la existencia de niveles sub-terapéuticos de droga en sangre. Sin embargo, si se separaban estos pacientes (23%) del análisis se seguía observando una ausencia de beneficios estadísticamente significativo.

5. En contraste con la falta de beneficio de la prolifaxis anticonvulsivante, las interacciones perjudiciales de los fármacos antiepilépticos con drogas citostáticas y corticoides son muy importantes; y la incidencia y severidad de los efectos adversos son apreciablemente más altos (20 a 40 %) en pacientes con tumores cerebrales comparados con la población general. En seis estudios donde se recabó información sobre la frecuencia y severidad de los efectos adversos de  las drogas anticomiciales. Se observó que un 23,8 % de los pacientes presentaban efectos adversos severos que obligaron a discontinuar el tratamiento. Estos efectos incluyeron rash cutáneo (14%), náuseas y vómitos (5%), encefalopatía (3 %), ataxia y aumento de las enzimas hepáticas (5%).

6. Algunos subgrupos de pacientes con tumores cerebrales, como aquellos con melanoma, lesiones hemorrágicas, metástasis múltiples, tumores localizados en la cercanía de la cisura de Rolando, o tumores del SNC de lento crecimiento tienen alto riesgo de desarrollar convulsiones. No hay evidencia de que la profilaxis anticonvulsivante sea más efectiva en algunos de estos subgrupos que en la población general ya que no existen trabajos prospectivos randomizados sobre estas poblaciones en particular.

Como conclusión se pueden establecer que:

1. En pacientes con diagnóstico reciente de tumor cerebral, la medicación anticonvulsivante no es efectiva para prevenir la convulsiones. Debido a la falta de eficacia y a sus potenciales efectos adversos, la profilaxis primaria no está indicada de rutina en pacientes con tumores cerebrales.

2. En pacientes con tumores cerebrales que no tuvieron convulsiones y fueron sometidos a cirugía luego de una semana de postoperatorio la medicación anticonvulsivante debe discontinuarse particularmente en pacientes estables y que han presentado algún tipo de efectos adverso por esta medicación.

Bibliografía

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