19º Entrega

Anemias

Responde:

Dra. Alicia Quartara

Especialista en Hematología, Hospital Provincial del Centenario, Rosario

¿Qué alternativas terapéuticas existen en una paciente con anemia hemolítica probablemente macroangiopática y secundaria a válvula cardíaca protésica, que se niega a recibir transfusiones por motivos religiosos?

La anemia hemolítica macroangiopatica secundaria a una prótesis valvular mecánica se relaciona a la formación de flujo turbulento, y este a su vez esta en relación al mal funcionamiento de dicha válvula protésica. El componente hemolítico mejorara sólo cuando mejore el funcionamiento de la válvula, el cual generalmente demanda una reintervención quirúrgica. Uno puede ser más contemplativo en paciente con componente hemolítico leve que no demanda transfusiones.

La eritropoyetina (EPO) puede mejorar la producción de glóbulos rojos, que de por sí esta aumentada en este tipo de anemia, pero el pasaje de los glóbulos por la zona de turbulencia perpetuará el proceso de destrucción por lo que no será efectiva.

¿Frente a un cuadro de anemia macrocítica por alcohol difícil de distinguir de una anemia megaloblástica, cuáles son los estudios indicados para descartar uno u otro diagnóstico? ¿En el caso del primero, cuánto debe ser el tiempo de abstinencia para revertir el cuadro?

El etilista puede tener anemia por diferentes mecanismos: microcítica por pérdidas crónicas generalmente digestivas o por enfermedad crónica, hemolítica no inmune por hiperesplenismo, hipoproliferativa por toxicidad directa sobre células hematopoyéticas y macrocítica.

Cuando un etilista presenta anemia macrócitica primero hay que descartar que esta no sea megaloblástica generalmente por déficit de fólico y/o B12 a causa de su desnutrición , para esto algunos datos son útiles como los cambios que se producen en la morfología de las tres líneas celulares en una megaloblastosis (macroovalocitos en serie roja, neutrófilos hipersegmentados, macroplaquetas, pancitopenia , aumento de LDH), la determinación de ácido fólico no es aconsejable porque el etilista tiene valores bajos aún sin deficiencia de folato y la punción medular solo se realiza si uno sospecha otra patología medular

También hay que descartar otras causas de macrocitosis como síndromes mielodisplásicos, hipotiroidismo, drogas, hepatopatía.

La anemia macrocítica por etilismo cuyo mecanismo no es claro, aunque se involucran a ciertos metabolitos del alcohol que modifican la membrana del glóbulo rojo, no tiene un test diagnóstico de certeza, se diagnóstica por descarte de otras causas de macrocitosis y su tratamiento es suspender la ingesta de alcohol lo que hace desaparecer este fenómeno en 2 o 4 meses. La reversión de este proceso luego de la abstinencia también confirma el diagnóstico Recordar que puede haber también macrocitosis sin anemia en esto pacientes.

¿En qué pacientes con anemia de enfermedades crónicas (AEC) se aconseja el uso de eritropoyetina (Epo)? ¿Cuál es el esquema a seguir? ¿Ante qué circunstancias de debe suspender su uso? ¿En qué difiere con la Darbepoyetina?

Siempre la ACE requiere que se investigue su causa y si es posible que la misma se trate. La mayoría de los pacientes presentan una anemia moderada y bien tolerada, en cambio cuando la anemia es severa y afecta la calidad de vida del paciente es necesario tomar alguna conducta.

Los pacientes con valores de eritropoyetina menores de 500 mU/ml, se pueden beneficiar con la administración de eritropoyetina humana recombinante generalmente a dosis de 100 a 150 U/Kg de peso administrada en forma subcutánea 3 veces por semana aunque hay trabajos que hablan de realizar la dosis total de una semana en forma única, se espera una respuesta favorable en alrededor de 6 a 8 semanas y si no se aumenta la dosis a 300 U/Kg de peso 3 veces por semana, si a las 12 semanas no hay respuesta se platea su suspensión. Generalmente el objetivo terapéutico es llegar a una hemoglobina de alrededor 12 g/dl.

Siempre que se hace Eritropoyetina se debe mantener valores de ferritina iguales o por encima de 100 ng/ml, con saturación de transferrina por encima de 20%, si no es así suplementar con hierro vía oral y si no hay respuesta adecuada por vía parenteral.

No debemos olvidar que un paciente con una enfermedad crónica puede tener anemia por otras causas (déficit de hierro o vitaminas, infiltración medular, hemólisis, etc.)

Otro recurso terapéutico son las transfusiones de concentrado de glóbulos rojos para mantener una hemoglobina aceptable.

El Darbepoetin alfa es una nueva proteína estimulante de la eritropoyesis con buenos resultados en el tratamiento de ACE en animales de experimentación pero con poca experiencia aún en humanos.

¿Es aconsejable el tratamiento de la anemia ferropénica post parto con Eritropoyetina? ¿En qué casos?

La anemia ferropénica se trata con hierro siempre. Según la causa o según la tolerancia del paciente podrá elegirse la vía oral o parenteral. La anemia ferropénica post parto debe ser tratada de la misma forma. 

¿Respecto al tratamiento, o la prevención, de la anemia en prematuros mediante el uso de Eritropoyetina, quiénes son candidatos a un tratamiento rutinario?

Existe en el recién nacido una producción inadecuada de EPO, que se produce en forma más acentuada en el prematuro. Esto puede en algunas ocasiones requerir transfusiones con el riesgo que esta práctica implica, es por esto que es utilizada como recurso terapéutico la eritropoyetina humana recombinante. Su uso tiene una eficacia limitada en reducir el requerimiento transfusional, tiene un alto costo y su uso temprano (en la primera semana de vida) se asocia con un mayor riesgo de aparición de retinopatía. Es por esto que no se recomienda rutinariamente.

Diversos estudios sugieren que la anemia en las enfermedades crónicas es un mecanismo fisiológico de adaptación que podría ser beneficioso, ¿cuál es su opinión al respecto?

Muchos trabajos sugieren que en la AEC los niveles de hierro sérico bajos aparecen como mecanismo de adaptación para inhibir el crecimiento de los microorganismos que requieren hierro, lo cierto es que más allá de la razón por la que esta anemia aparece, en muchos casos es severa y afecta la calidad de vida del paciente y descompensa patologías preexistentes y es por esto que debemos tratar de mejorarla.

Referencias:

The Anemia of Inflammation/Malignancy: Mechanisms and Management

Hematology, Jan 2008; 2008: 159 - 165.

The Regulation of Hepcidin and Its Effects on Systemic and Cellular Iron Metabolism

Hematology, Jan 2008; 2008: 151 - 158

Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 352:1011, March 10, 2005 Review Article