Documento sin título

Coordinador:

Dr. Juan Carlso Pendino

e-mail: juancarlos.pendino@gmail.com

 

 

 

 

 

 

3º Entrega

Hipertensión Arterial

Responde:

Prof. Tit. Dr. Alcides Greca

¿Ante un paciente hipertenso, obeso, sedentario, tratado con 50mg/día de losartan y 25 mg/día de hidroclorotiazida más amiloride, es posible asociar 5mg/día de enalapril o lisinopril cuando realiza transgresiones alimentarias ricas en sodio?

Luego de 7 años de tratamiento con losartan, el paciente presenta dolores musculares generalizados, ¿es probable que se deban a un efecto adverso del antagonista de receptor de angiotensina tipo II (ARA II)? 

Enviada por Viviana Acevedo (médico Argentina)

En primer lugar, la modalidad de agregar drogas ante transgresiones alimentarias no es una buena técnica de tratamiento de hipertensión arterial (HTA). No hay que darle al paciente la idea de que él puede hacer trasgresiones porque de todas formas toma una medicación adicional. Además una única transgresión en general no es peligrosa, a menos que estemos en presencia de una hipertensión muy severa.

Si observamos que el paciente se encuentra con presiones sostenidamente elevadas corresponde agregar alguna droga adicional y en este sentido hay varias posibilidades: la asociación de un inhibidor de la enzima de conversión con un antagonista de los receptores de angiotensina, si bien es posible, no es una de las asociaciones mas comúnmente usadas. Hay trabajos que sostienen que un bloqueo completo del sistema renina angiotensina a los dos niveles, es decir, a nivel de la enzima de conversión y a nivel del receptor tendrían un efecto protector de órganos blanco mayor, de todas maneras esta es una conducta que no se adopta habitualmente.

Un paciente que esta recibiendo losartan y diurético, una posibilidad sería, por ejemplo, agregar un calcio antagonista del tipo de la amlodipina a la noche y esto podría compensar al paciente y normalizar su presión arterial. De cualquier manera, es importante en primer lugar, lograr que el paciente realice actividad física, que disminuya su peso y, si tiene resistencia a la insulina como parece serlo, uno debería tener cuidado con el uso de tiazidas porque provocan un agravamiento de la resistencia a la insulina y un perfil lipídico desfavorable, por lo que no serían drogas de elección en este caso. La asociación más común suele ser la de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o un antagonista de los receptores de angiotensina, con amlodipina.

Con respecto a la segunda pregunta, es poco probable. Los ARA II no suelen provocar dolores musculares. Habría que ver si el paciente esta recibiendo algún otro tipo de drogas. Drogas que típicamente pueden producir dolores musculares, son los hipolipemiantes del tipo de las estatinas.

La situación que podría asociarse a debilidad muscular, pero no con dolores, es el hiperaldosteronismo primario. Igualmente, tampoco se manifestaría siete años después. Por eso, me parece una situación poco probable.

En el diagnostico de HTA por monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA), ¿cuál es el parámetro de mayor importancia entre promedio de presión arterial y carga hipertensiva, y cuáles son sus valores de referencia? 

Enviada por Sebastian Reynoso (médico Argentina)

Es mucho más importante el promedio de las presiones arteriales de 24 horas y el promedio de las presiones arteriales diurnas y nocturnas, que la carga hipertensiva. Los valores de referencia son: 130 mmHg de presión sistólica y 85 mmHg de presión diastólica para el promedio de las 24 horas, y 120 mmHg de presión sistólica y 75 mmHg de presión diastólica, para el promedio de las presiones nocturnas. Es decir, tiene que haber un descenso de entre el 10 y 20 % en las cifras tensionales durante el reposo nocturno. No me estoy refiriendo al ritmo circadiano. Esto es descenso por reposo. Aquellos individuos que, por ejemplo, trabajan durante la noche y duermen durante el día invierten este patrón. Pero lo importante es que haya un descenso del 10 al 20% durante el descanso; esto se considera el patrón dipper. Los pacientes que no tienen este patrón, tienen un daño de órgano blanco mayor.

La carga hipertensiva es menos importante porque el software del equipo, nos marca como carga hipertensiva el porcentaje de mediciones que están por encima de las cifras tomadas como límites, pero no nos dice nada respecto de si el paciente estuvo excedido porque tuvo 180 mmHg de presión sistólica y 120 mmHg de presión diastólica o tuvo 141 mmHg de presión sistólica y 86 mmHg de presión diastólica. Es por esto, que la carga total tiene poco valor; tiene mucho más importancia el promedio. Lo que también tiene importancia como marcador de riesgo es la presión diferencial o presión de pulso, es decir, la diferencia entre presión sistólica y diastólica de los promedios. Cuando es mayor de 60 mmHg, se asocia también con un aumento de daño de órgano blanco. 

Ante una urgencia hipertensiva, ¿qué tratamiento farmacológico sugiere? 

Enviada por David Alberto Biagiola (Alumno de 5º año FCM-UNR)

La urgencia hipertensiva es aquella circunstancia en donde se tiene que lograr el descenso de la presión arterial dentro de las 48 a 72 horas. Un ejemplo podría ser el individuo que tiene que ir a cirugía y está hipertenso; es decir que se cuenta con algún margen de tiempo para actuar.

Una situación común donde se eleva la presión arterial es cuando existe abandono de la medicación habitual del paciente. En la mayoría de esos casos, es suficiente con la reposición de la medicación y el paciente en 48 o 72 horas normaliza su presión arterial.

En las urgencias hipertensivas, siempre se prefieren la vía oral y se pueden utilizar inhibidores de la enzima de conversión. Además, en casos de sobrecarga de sodio, se puede recurrir a baja dosis de diuréticos, pero en general se usa la misma medicación que el paciente venía recibiendo.

Distinto es la emergencia hipertensiva, donde la necesidad de disminuir la presión es en minutos u horas, y en estos casos siempre se prefiere la vía parenteral (vía endovenosa), por lo menos hasta que la presión se estabilice.

Un concepto importante es que no deben utilizarse en las urgencias hipertensivas la clásica nifedipina sublingual. La nifedipina no se absorbe por vía sublingual; lo que ocurre es que se rompe la cápsula y el paciente traga el contenido. Esta droga es muy potente como vasodilatador, pero produce activación simpática; es decir, produce aumento de la frecuencia cardiaca en forma importante y, caída significativa de la presión arterial. Esto, particularmente en individuos ancianos, puede tener como consecuencia una caída con fractura o una hipotensión marcada con un accidente vascular isquémico cerebral. La nifedipina que se puede utilizar en el tratamiento crónico de la hipertensión arterial es la nifedipina retard, es decir la nifedipina de acción prolongada, y no la nifedipina de acción corta que debe evitarse tanto en la hipertensión crónica como en las emergencias.

¿Que opina del uso de diuréticos como drogas de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial? ¿Estarían indicados en ancianos?

Enviada por Roberto Malchiodi (Alumno de 5º año FCM-UNR)

Los diuréticos son drogas muy probadas que se han usado durante muchísimos años. Son seguras, siempre y cuando se utilicen a dosis bajas. A dosis altas, los efectos colaterales aumentan y las posibilidades de alteraciones electrolíticas del potasio y del magnesio, y la aparición de arritmias, también son más frecuentes. No deben utilizarse dosis altas de diuréticos en el tratamiento de la HTA. En pacientes con alteraciones metabólicas, resistencia a la insulina, obesidad y dislipidemia no son drogas de elección. Además hay trabajos que han asociado el uso de diuréticos con la aparición de nuevos casos de diabetes. Salvo estas situaciones especiales, en general los diuréticos son drogas útiles.

Los ancianos son particularmente sensibles a los diuréticos. Tienen un patrón de hipertensión arterial hiporreninémica similar a los individuos de raza negra. Son muy respondedores a diuréticos y también, a los calcioantagonistas, a diferencia de los individuos jóvenes hiperdinámicos con hiperactividad adrenérgica, que son mucho más respondedores a los bloqueantes beta y a los inhibidores de la enzima de conversión. De todas maneras, cabe mencionar que cualquier tipo de droga, pero muy particularmente los diuréticos deben utilizarse en dosis muy bajas en los ancianos, ya que como se mencionó, son muy sensibles. A veces, con dosis de 6,25 mg de clortalidona o hidroclorotiazida, pueden aparecer hipotensiones severas.

¿Cuáles son los estudios mínimos e indispensables que el médico de atención primaria debería solicitar a todo paciente hipertenso, y en qué pacientes debería llevarse a cabo un estudio más exhaustivo?

Enviada por Juan Segundo Beloc (Alumno de 6º año FCM-UNR)

Los estudios que se le piden a los pacientes hipertensos tienen tres objetivos: a) evaluar la presencia de otros factores de riesgo concomitantes, b) determinar grado de repercusión en órgano blanco, y c) detección de posible causa secundaria de hipertensión.

Los estudios para evaluar factores de riesgo asociados requieren: hemograma completo, glucemia, perfil lipídico mínimo, orina con sedimento, ionograma en sangre, uremia y creatininemia.

Para determinar compromiso de órgano blanco, el electrocardiograma y el ecocardiograma están indicados en todos los pacientes hipertensos. Con respecto al fondo de ojo, es un tema que está actualmente en revisión, porque se ha visto que la mayor parte de los pacientes con hipertensión crónica estable, tienen un fondo de ojo normal o con mínimas alteraciones. Es por esto que dicho estudio, no se recomienda de rutina, aunque es absolutamente imprescindible en aquellos pacientes con emergencias hipertensivas, como en la encefalopatía hipertensiva.

Otro estudio, consiste en la evaluación de la relación íntima-media carotídea, que sería importante para evaluar compromiso vascular. Se solicita especialmente en pacientes con sospecha de afección vascular diseminada, y no en forma sistemática, por lo menos en nuestro medio.

En cuanto a la determinación de la microalbuminuria (marcador temprano de compromiso renal), no se realiza a todos los pacientes, sólo a aquellos de riesgo, como diabéticos o insulinorresistentes.

Los estudios más específicos como ionograma en orina, renina plasmática, catecolaminas urinarias, índice aldosterona/renina, etcétera, se solicitan cuando se tiene una sospecha clínica específica, por ejemplo hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, etc.

¿Existe alguna novedad sobre la fisiopatogenia de la hipertensión arterial?

Enviada por Matías Rivolta (Alumno de 5º año FCM-UNR)

La fisiopatogenia está continuamente en revisión, existen muchas novedades pero me voy a referir sólo a aquellas con repercusión en la terapéutica. Actualmente se conoce mucho mejor la fisiopatogenia de la disfunción endotelial y se le ha dado mucha trascendencia a la acción de los radicales libres del oxígeno sobre, por ejemplo, las moléculas de adhesión, las metaloproteinasas (enzimas que desestabilizan la placa de ateroma), la proliferación del músculo liso, etc.

Hoy se sabe que la angiotensina II facilita, o estimula, el estrés oxidativo. Es por esto, que el bloqueo del sistema renina-angiotensina protege a los endotelios, al disminuir dicho estrés. También se conoce que la bradikinina (sistema calikreina-cininas) tiene un efecto vasodilatador, y además estimula a la enzima óxido nítrico sintetasa, la cual produce óxido nítrico a partir de arginina. El óxido nítrico cumple un rol protector contra el estrés oxidativo, es una sustancia vasodilatadora, antiagregante y antiproliferativa.

Además, actualmente se sabe que existen receptores para la aldosterona en muchos otros órganos además del epitelio tubular renal, por ejemplo, en el cerebro, en el músculo liso, endotelio y miocardio. Estos efectos extrarrenales de la aldosterona, se denominan efectos no genómicos y se asocian fundamentalmente a la fibrogénesis, es decir, al aumento de la producción de tejido colágeno, importante en el remodelamiento vascular y en la hipertrofia ventricular izquierda. Por lo cual, el bloqueo con bajas dosis de espironolactona o eplerenona (bloqueante de la aldosterona que carece de efectos antiandrogénicos), tendría utilidad para revertir la hipertrofia ventricular izquierda y mejorar el problema del remodelamiento vascular.

Otro avance, es el mejor conocimiento del fenómeno de activación simpática e hiperactividad adrenérgica en la hipertensión arterial. De allí, el rol de los beta bloqueantes, particularmente de los bloqueantes alfa y beta como el carvedilol.

Por supuesto, que existen muchos otros avances en este terreno, como la utilidad de los péptidos natriuréticos, o de la angiotensina 1-7, pero esto es mucho más especializado.

Bibliografía recomendada:

1.- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al.: National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.

2.- 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. J. Hypertens. 2003; 21: 1011-1053.

3.- Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003; 362: 1527-1535.

4.- Ruilope LM, Schiffrin EL. Blood pressure control and benefits of antihypertensive therapy: does it make a difference which agents we use? Hypertension. 2001; 38: 537-542

Documento sin título

Próximo tema: A definir .

Se encuentra abierta la recepción de consultas para el próximo tema.
Las preguntas recibidas se seleccionarán por su frecuencia y calidad y conformarán parte del cuestionario a responder en la pxóxima entrega.

Abrir cuaddro de consulta ON LINE

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo