30º Entrega

Infecciones asociadas a catéteres venosos centrales de permanencia intermedia.

Responde:

Dr. Damián Águila

Especialista en Clinica Medica y Enfermedades Infecciosas. Docente de Clinica Medica de la UNR. Docente de la Carrera de Postgrado de Infectologia. Infectologo del Hospital Provincial del Centenario. Rosario.

• En la relación con la incidencia de  las infecciones asociadas a catéteres,  se puede considerar que hay localizaciones más “riesgosas” que otras? ¿La incidencia  también cambia según los diferentes tipos de catéteres?

Si nos basamos en guías y consensos vigentes por ejemplo de SATI, IDSA, HICPAC (3, 4, 5),  veremos que indican de preferencia usar la vía subclavia y evitar la femoral con un nivel de recomendación A 1.
Además, en tratados de Infectología y  revisiones de infecciones asociadas a catéteres, se transcribe la siguiente ecuación en cuanto a la probabilidad de infección de acuerdo al sitio de inserción:  
yugular>femoral>subclavio, (en algunos artículos también femoral>yugular>subclavio) y extremidad inferior>extremidad superior (7) (8).
Sin embargo, en la literatura podemos encontrar críticas a este nivel de recomendación, ya que a la fecha no existe ningún estudio aleatorizado que compare tasa de bacteriemia asociada a CVC de acuerdo a cual es el acceso vascular central (6) (9).
Un reciente meta análisis, demostró una significativa interacción entre el riesgo de infección y el año de publicación de los trabajos. En lo que respecta a la tasa de infección del sitio femoral, había un mayor riesgo de infección en los estudios más antiguos. Es más, si no se tiene en cuenta 2 de ellos, los riesgos de infección de cualquiera de los tres accesos se equiparan. Además hace hincapié en que años atrás las tasas generales de infecciones asociadas a catéteres eran mucho más prevalentes (6).
Existe aval científico y cierta lógica clínica-biologica en ecuación yugular>femoral>subclavio. Esta se basa en velocidad de colonización de los catéteres de acuerdo a las zonas de inserción. De hecho, existen zonas más propicias para la proliferación bacteriana que otras.
El histórico estudio prospectivo de Maki, asoció a la colonización alrededor del lugar de introducción como el factor de riesgo más intensamente asociado a la infección del catéter (1). Luego,  muchos autores han aportado datos en este sentido. Los resultados apuntan a que la colonización de la punta del catéter insertado en las venas femoral y yugular se colonizan más rápida y densamente que los que ingresan por la vena subclavia. En este sentido, los trabajos no son concordantes respecto a la comparación entre femoral y yugular. En un solo estudio se ha encontrado una mayor incidencia  en femoral que en subclavia y yugular (2).
Probablemente la confusión en las recomendaciones, surja de la extrapolación de la velocidad de colonización de los catéteres con la tasa de infección.
Intentaré acercar este cumulo de información a la práctica hospitalaria:
Es cotidiano atender a pacientes en Terapia Intensiva, con asistencia mecánica respiratoria que están semisentados y con una vía central. El acceso venoso puede encontrarse cercano a la zona del la unión del tubo endotraqueal con las tubuladuras o una traqueostomía  y de sus secreciones (más cerca si el acceso es yugular por vía anterior, más alejado si es subclavio, e intermedio si es yugular por acceso posterior).  
La contigüidad facilita  una rápida colonización del sitio de inserción, además los movimientos del cuello generan la movilidad al catéter y dificultad para mantener una curación oclusiva correcta. 
Siguiendo esta lógica, la zona inguinal por sus características anatómicas de pliegues, humedad y cercanía a región ano genital, también la ubica en una localización de alto riego infectológico.
Otro factor a considerar es que los catéteres colocados por personal con menos experiencia tienen un mayor riesgo de infección. Esto se debe a que mientras más rápido y con menos pinchazos se acceda a la vena central, tendremos menos infecciones. Por lo tanto,  las inserciones deberían ser realizadas por personal experto, de no ser posible, se debería realizar el acceso venoso que el operador este más entrenado.
Respecto al tipo de catéter, varios estudios han asociado una mayor posibilidad de infecciones relacionadas de acuerdo a las características físicas del dispositivo. El diámetro del catéter y la consecuente vulneración de los tejidos tras su introducción, parece asociado a mayor probabilidad de infección. Del mismo modo se correlaciona el número de luces  y la posibilidad de infección, pero esta diferencia no se ha demostrado en todos los estudios y existen aún controversias. Además, algunos materiales son más trombogénicos y con mayor probabilidad de adherencia de hongos o bacterias especificas, por ejemplo las cándidas y los estafilococos a la silicona y al cloruro de polivinilo.
Podemos decir que en este momento casi todos los catéteres que se comercializan para este fin están fabricados con polímeros antitrombogenicos  y las medidas preventivas se están centrando en disminuir la adherencia de los microorganismos (7, 8).

1. Maki D, Ringer M. Evaluation of dressing regimens for preven­tion of infection with peripheral intravenous catheters: gauze, a transparent polyurethane dressing, and an iodophor-transpar­ent dressing. JAMA. 1987;258:2396-2403.
2. Lorente L, Henry C, Martin MM, Jim_enez A, Mora ML. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2595 catheters. Critical Care. 2005;9:R631–5.
3.  Recomendaciones Intersociedades para la colocación, cuidados, diagnóstico de infección y manejo de catéteres intravasculares en adultos y niños 2008. http://www.sati.org.ar/files/infectologia/2008-Recomendaciones-Infecciones-Asociadas-a-Cateteres.pdf
4. Strategies to Prevent Central Line–Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 29, No. S1, A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare‐Associated Infections in Acute Care Hospitals (October 2008), pp. S22-S30.
5. 2011 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
6.  Paul E. Marik, Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 8
7. Beekman S, Henderson D.  Infections Caused by Percutaneous Intravascular Devices. En Mandell, Douglas and Bennett´s Principle and Practice of Infectious Diseases, Mandell G L, Bennett J E and Dolin R, eds  7th edition, 2012. Churchill Livingstone Philadelphia, pp: 3697-3715.
8. San Juan J, Rello J. Infecciones por catéteres vasculares. 2002. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Comité de infectologia critica. Editorial Panamericana.
9. Lorente L,  León C. Cateterización venosa femoral: ¿realmente hay que evitarla? Med Intensiva. 2009;33(9):442–449
10. Hamilton HC, Foxcroft DR. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection in patients requiring long-term intravenous therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD004084.

• ¿Cómo y cuándo se realiza el cultivo del catéter? ¿Siempre se deben realizar estudios cuantitativos y cualitativos? ¿Qué método de cultivo es el más recomendable?

Salvo la supuración del sitio de inserción, el resto de los criterios diagnósticos clínicos de infección de un catéter venoso central son poco sensibles y específicos, lo que puede suponer una retirada innecesaria de gran número de catéteres y una demora en la retirada de los realmente infectados.
Las indicaciones precisas del retiro son inestabilidad hemodinámica, embolismos pulmonares, endocarditis y los signos inflamatorios del sitio de inserción.
Cuando se decide retirar un catéter, debe hacerse lo más asépticamente posible, para evitar su contaminación y más tarde dificultar su interpretación. Se debe colocar un campo, se retira y con una tijera estéril, se cortan los 5 cm distales. El medio para remitir a bacteriología depende del momento que se va a procesar la muestra. Si se va a procesar inmediatamente, remitir el catéter en un recipiente seco estéril, tipo de urocultivo. Por el contrario, si la muestra se procesará  en algunas horas, se recomienda agregarle 1 ml de suero fisiológico estéril.
Cuando nos enfrentamos a un paciente febril sin inestabilidad hemodinámica, que además tiene un catéter, la opción que preferimos no retirarlo y emplear métodos de retrohemocultivos con hemocultivos concomitantes (DTP, differential time to positivity), se trata de un método muy sensible y específico para la confirmación de bacteriemia asociada (ver más adelante)

Existen tres prácticas que no deberían realizarse:

• Si se retira un catéter que ya cumplió su función y el paciente se encuentra estable y afebril, no debe ser remitido a bacteriología.
• No deben hacerse cultivos cualitativos de los catéteres removidos, por su baja especifidad y la difícil interpretación de los resultados.
• No hacer retrohemocultivos de catéteres que se van a retirar. Enviar punta de catéter y hemocultivos periféricos.

Detallaremos los métodos microbiológicos para el diagnóstico de bacteriemia asociada a catéter venoso central. Existen métodos que requieren el retiro y otros que no.
Los dos primeros métodos no requieren el retiro del catéter y son de elección en pacientes clínicamente estables:

• Hemocultivos cuantitativos simultáneos (catéter y vena periférica): esta técnica ha demostrado ser sensible y específica para el diagnóstico de bacteriemia relacionada con catéter. El punto de corte como predictor de bacteriemia relacionada con catéter, es un recuento de colonias de 3 veces más que la sangre obtenida a través del catéter comparada con la extraída de una vena periférica
• Ventajas: recomendada por la IDSA para diagnostico de bacteriemia relacionada con catéter. No requiere el retiro del catéter.
• Desventajas: muy laborioso y costoso. Sensibilidad 93% especificidad 97-100%.

• Tiempo diferencial de positividad de los hemocultivos simultáneos obtenidos a través del catéter y de una punción venosa periférica. Es un método cualitativo ampliamente utilizado por su simplicidad y precisión. En los métodos automatizados de hemocultivos, donde el crecimiento bacteriano es monitoreado continuamente, hace que sea fácil evaluar los diferentes tiempos de positividad.

El tiempo diferencial de positividad de al menos 2 horas de un retrohemocultivo antes que del hemocultivo de sangre periférica es altamente sospechoso que la fuente de bacteriemia sea el catéter.
La interpretación de este método diagnóstico podría verse comprometida si se administran antibióticos por esa vía en el momento de la extracción de sangre a través del catéter, en cuyo caso un catéter colonizado puede ser falsamente negativo.

• Ventajas: recomendada por la IDSA para diagnóstico de bacteriemia relacionada con catéter. No requiere el retiro del catéter. Es el método más rápido y fácil.
• Requiere que el hospital tenga método automatizado, la administración de antibióticos o lock puede alterar la interpretación. Sensibilidad 89-90% Especificidad 72-87%.

En los dos últimos se busca en el catéter extraído un número suficiente de bacterias por encima de un corte estandarizado por consenso y que sea el mismo germen que se encuentra en sangre periférica. En general, se realizan ambas técnicas conjuntamente.

• El cultivo semicuantitativo de un segmento subcutáneo del catéter (roll- placa) Es un método para el cultivo de la punta distal de un catéter venoso central. La punta del catéter (5 cm) se rola por lo menos 4 veces contra una placa de agar sangre y luego se incuban durante la noche; un recuento de al menos 15 UFC sugiere colonización. Se hace un diagnóstico de bacteriemia relacionada con catéter si el mismo organismo se aísla de sangre periférica y la punta. Sin embargo, este método solo detecta contaminación extraluminal, por lo que es menos preciso para detectar la colonización de los catéteres de largo plazo (de más de 30 días) en la que la contaminación intraluminal es más común.
• Ventajas: recomendado por la IDSA para definir colonización de catéter (si la misma bacteria está en la sangre periférica, define bacteriemia relacionada). Disponible en la mayoría de los hospitales.
• Desventajas: requiere remover el catéter, no brinda información de las bacterias endoluminales. Sensibilidad 45-84% especificidad 85%.

• Cultivo cuantitativo de los segmentos de catéter subcutáneo: el método más común consiste en colocar un segmento de catéter de 5 cm en un recipiente de caldo de 10 ml y, a continuación se mueve el contenedor durante 1 minuto seguido de agitación en vórtex durante 15 segundos; 0,1 ml del sonicado / vórtex caldo y 0,1 ml de una dilución 1:100 del caldo se aplican en bandas sobre placas de agar sangre y se incuban a 35ºC. Un recuento de más de 100 UFC/ml se considera positivo. Sensibilidad 82-83% especificidad 89-97%.

• Infectious Diseases in Critical Care Medicine. Series Editor Burke A. Cunha Winthrop-University Hospital Mineola, New York And State University of New York School of Medicine Stony Brook, New York.
• Leonard A. Mermel Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249–72Guidelines for the Management of Intravascular Catheter–Related Infections
• Issam Raad, Hend Hanna, Dennis Maki Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

• ¿Siempre se debe retirar el catéter cuando se sospecha su infección?

En la práctica podemos estar ante 2 situaciones muy concretas:

• La obvia infección del catéter en la zona de inserción. Aunque el paciente no tenga fiebre, el catéter debe ser removido. Además, se deben tomar hemocultivos, cultivos de secreción pericateter con hisopo o aspiración y remitir el catéter a bacteriología.

• La otra situación, es un gran capítulo dentro de la medicina intensiva. Es aquel individuo con fiebre sin foco evidente y que además tiene un CVC. En esta situación el retiro inmediato o diferido, dependerá del estado clínico del paciente. Si se encuentra severamente enfermo (hipoperfusion, hipotensión y falla orgánica) el catéter debe ser removido o cambiado bajo guía e iniciar inmediatamente ATB empírico. Por otro lado, si el paciente no presenta signos de gravedad se deben tomar hemocultivos periféricos y retrohemocultivos y se “considerará”, según el caso, el inicio de ATB.

- Leonard A. Mermel Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249–72 Guidelines for the Management of Intravascular Catheter–Related Infections
- Issam Raad, Hend Hanna, Dennis Maki Intravascular catheter-related infections: advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57
- O’Grady, N. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of   Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4.
- Jesús Fortún Infecciones asociadas a dispositivos intravasculares utilizados para la terapia de infusión. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(3):168-74

• ¿Cuál es el tratamiento empírico inicial?

Todos los tratamientos empíricos iniciales y no sólo el de infecciones asociadas a catéteres, deberían contemplar variables que se relacionan con el individuo, con el sitio de infección, factores epidemiológicos, el sitio de adquisición, los patógenos más probables, la presencia de dispositivos, el uso previo de antibióticos o antimicóticos, etc. Además en lo que respecta a catéteres es importante el tipo de infusión (por ejemplo Nutrición Parenteral).
La precocidad en el inicio de un tratamiento antimicrobiano eficaz es un factor pronóstico importante en toda infección grave y lo es especialmente en la infección estafilocócica que es la principal causa de bacteriemia relacionada con catéteres venosos centrales.
Dada la gravedad y prevalencia de las infecciones de  Stafiloccus aureus y coagulasa negativos, el tratamiento empírico inicial debería incluir vancomicina. Si el establecimiento de salud tiene un predominio de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, con una concentración inhibitoria mínima (CIM) para vancomicina superior a 2 mg/ml o si el paciente tiene una contraindicación a la vancomicina, la alternativa preferida es la daptomicina.
En lo que respecta a infecciones por bacilos Gram negativos (BGN), la diabetes, el postoperatorio abdominal y la hipotensión, parecen ser factores asociados. La terapia inicial para bacilos Gram negativos debe basarse en patrones de frecuencia y de sensibilidad a los antimicrobianos y de factores de riesgo para infección para BLEE (beta lactamasas de espectro extendido) o enterobacterias productoras de carbapenemasas.
La etiología y el patrón de sensibilidad de las bacteriemias nosocomiales muestran grandes diferencias entre centros e incluso entre áreas de un mismo hospital, por lo que el conocimiento de la epidemiología local es imprescindible para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Se recomienda que, en cada centro, el Servicio de Microbiología realice y distribuya informes estratificados por áreas y por servicios del hospital, con la frecuencia y la sensibilidad de los microorganismos aislados en los hemocultivos.
 En la cobertura empírica se debe considerar agentes activos para Candida spp en pacientes con cualquiera de los siguientes factores de riesgo: nutrición parenteral total, uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, malignidad hematológica, trasplante de células madre, trasplante de órganos sólidos, cateterismo femoral y pacientes que ya sabemos colonizados por Candida spp en algún sitio.

- José Miguel Cisneros-Herreros. Guía para el diagnóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. SEIMC. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30.
- Jesús Fortún Infecciones asociadas a dispositivos intravasculares utilizados para la terapia de infusión. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(3):168-74
- Sreeramoju PV, Tolentino J, Garcia-Houchins S, Weber SG. Predictive factors for the development of central line-associated bloodstream infection due to gram-negative bacteria in intensive care unit patients after surgery. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29:51-6.

¿Existen medidas de prevención  acerca de las infecciones a catéteres basadas en evidencia científica sólida?

Al principio de las guías de la IDSA para el tratamiento de las infecciones asociadas a catéteres,  dice “Los datos para justificar la mayor parte de las recomendaciones de estas guías se han obtenido de pequeños ensayos clínicos en los que los pacientes no fueron aleatorizados, el tratamiento no fue ciego, y el análisis de datos fue limitado. De hecho, hasta la fecha, no se han publicado informes de ensayos clínicos aleatorios, doble ciego, con respecto al diagnóstico clínico o tratamiento de las infecciones relacionadas con el catéter endovenoso”
Es lógico que no existan recomendaciones con un nivel de evidencia alto sobre las más importantes decisiones para evitar o disminuir las infecciones asociadas a catéter. Por una cuestión ética y lógica, no hay ni va a haber trabajos como: lavado de manos versus no lavado de manos o inserción estéril versus no estéril. Las siguientes recomendaciones son indiscutidas y son las más importantes para disminuir las infecciones asociadas a catéteres:

• Lavado de manos.
• No colocar catéteres innecesarios.
• Retirarlos cuando hayan cumplido su función. En cada pase de guardia, se debe discutir la necesidad de mantenerlo o retirarlo.
• Precauciones de barrera estéril máximas, en colocación y mantenimiento.
• Vigilancia activa de infecciones y devolución de resultados al personal.
• La educación del personal en la implementación de paquetes, checklist y la vigilancia epidemiológica han demostrado reducir significativamente infecciones asociadas a catéteres.

Si bien varios trabajos han demostrado menor tasa de colonización de los catéteres impregnados con antibióticos, no hay evidencia científica sólida que avale a la fecha su utilización. Si algún día existiese un estudio que lo demuestre, solo se justificaría su uso una vez que se cumplan las medidas anteriormente citadas.

- José Miguel Cisneros-Herreros Guía para el diagnóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. SEIMC. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30
- 2011 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
- Leonard A. Mermel Clinical Infectious Diseases 2001; 32:1249–72 Guidelines for the Management of Intravascular Catheter–Related Infections 

• ¿Existen recomendaciones acerca del tiempo de permanencia de los catéteres venosos centrales? ¿Qué grado de evidencia las respaldan?

Primero hablaremos del equipo de infusión y luego del catéter propiamente dicho.
El intervalo de tiempo óptimo para el reemplazo habitual de equipos de administración intra venosa se ha estudiado en tres ensayos bien controlados. La sustitución del perfus es seguro y costo – efectiva hacerla con  una frecuencia no mayor de 72 horas después del inicio del uso. Debido a que la sangre, productos sanguíneos, y emulsiones de lípidos (incluyendo la nutrición parenteral y propofol) se han identificado como factores de riesgo independientes para la infección relacionada con el catéter, si se administran estos productos deben ser substituidos dentro de 24 horas o inmediatamente después del final de administración.
La permanencia del catéter debe ser evaluada cada día y su retiro debe realizarse cuando ya no es esencial. La sustitución del catéter a intervalos de tiempo regulares como un método para reducir la infección relacionada con el catéter no ha sido demostrada. También se han propuesto los intercambios regulares de cable guía de catéteres, pero un metaanálisis de 12 ensayos aleatorizados controlados no ha demostrado una reducción en las tasas de infección.  Por el contrario, el intercambio de catéteres con el uso de un alambre de guía aumenta el riesgo de infección del torrente sanguíneo, mientras que el reemplazo implica la inserción de catéteres en nuevos sitios aumentando el riesgo de complicaciones mecánicas.
Por todo lo anterior, el  reemplazo rutinario de CVC no es necesario para los catéteres funcionales sin evidencia de complicaciones locales o sistémicas.

- Frasca et al. Critical Care 2010, 14:212 Prevention of central venous catheter-related infection in the intensive care unit.
- 2011 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

• Si un paciente portador de un catéter venoso central inicia con un síndrome febril, aún teniendo un foco infeccioso claro, en el plan antibiótico empírico que se comienza ¿Se debe siempre tener en cuenta el catéter?

Por supuesto que se debe tener en cuenta. Pero el punto a discutir no es el esquema antibiótico (que en general cubre MARSA y BGN), si no el retiro o no del catéter.
Hay que recordar que el valor predictivo positivo del cultivo de un catéter es muy bajo cuando hay una baja probabilidad pre test de infección del mismo, es decir, si no hay signos inflamatorios locales en el sitio de inserción y además es muy claro el origen de la fiebre, por ejemplo meningitis post quirúrgica o neumonía asociada al respirador.
En este tópico el CDC, recomienda con una categoría II (Sugerido para la ejecución y el apoyo de hallazgos clínicos o estudios epidemiológicos o de una justificación teórica): No retire CVC solo sobre la base de la fiebre. Utilice el juicio clínico sobre la conveniencia de retirar el catéter si la infección se manifiesta en otro lugar o si se sospecha de una causa no infecciosa de la fiebre.

- O’Grady, N. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America  Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 4.
- CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections 2011.

• ¿Cuándo se debe solicitar un ecocardiograma y qué tipo de ecocardiograma?

La necesidad de realizar una ecocardiografía en todo episodio de bacteriemia es motivo de discusión en la bibliografía. Se ha cifrado en un 26% la incidencia de endocarditis cuando de forma sistemática se realiza una ecografía en pacientes con bacteriemia estafilocócica. Es muy probable que si el mismo estudio se repitiera en pacientes con bacteriemia persistente, este porcentaje ascendiera hasta el 40–50%. Por este motivo, en los pacientes con bacteriemia persistente, debe recomendarse siempre la práctica de una ecografía, preferiblemente transesofagica, dada su mayor sensibilidad en detectar vegetaciones y abscesos perivalvulares.
El tiempo óptimo para realizar el ecocardiograma es a partir del 5º día de tratamiento. En este momento, si nos encontramos con un paciente con hemocultivos de control negativos, cese de la fiebre, ecocardiograma sin sospecha de afectación valvular y  sin signos de embolias sépticas, el tiempo de tratamiento será de 14 días desde el primer hemocultivo negativo.
Existe un punto intermedio, en los pacientes con bacteriemia asociada a catéter y con válvulas protésicas. En estos casos, aunque no podamos demostrar afectación valvular o perivalvular mediante ecocardiograma con doppler, se indican tratamientos más prolongados, similares a una endocarditis.

• ¿En qué caso se debe realizar hemocultivos de control intratratamiento y en qué momento?

Las guías recomiendan obtener hemocultivos a las 48-96 hs del inicio de tratamiento en las bacteriemias por S. aureus. Por la misma razón, se recomienda obtener hemocultivos de control en los pacientes con bacteriemia que permanezcan con fiebre o sin respuesta clínica después de 48-96 h. de tratamiento apropiado, en los que reaparezca la fiebre, y en los pacientes con sospecha de endocarditis.

Strategies to Prevent Central Line–Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 29, No. S1, A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare‐Associated Infections in Acute Care Hospitals (October 2008), pp. S22-S30.

2011 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf