32º Entrega

Dolor miofascial.

Primera parte. Definiciones, fisiopatología y descripción de la entidad nosológica. 

Responde:

Dr. Emilio Augusto Pastor

Docente de la 1° Cátedra de Clínica Médica. UNR.

1  ¿Qué sabemos del síndrome miofascial? ¿Qué tan frecuente es en la consulta del médico de atención primaria?

El  síndrome miofascial o síndrome del dolor miofascial  (SDM) es un proceso no inflamatorio que puede afectar a cualquier músculo de nuestro esqueleto y a su fascia. Éste se caracteriza por la presencia de puntos gatillo  (trigger points)  que son “ zonas hiperirritables en un músculo esquelético asociadas con un nódulo palpable hipersensible, localizado en una banda tensa. La zona es dolorosa a la compresión y puede dar lugar a dolor referido característico, hipersensibilidad a la presión referida, disfunción motora y fenómenos autonómicos” (1). La presencia de una zona de contracción genera bandas musculares de tensión (bandas tensas). Esto genera limitación del rango de movimiento articular. En la figura 1 se ilustra el complejo del punto gatillo que consta del punto gatillo y la banda tensa .

Figura 1. Complejo del punto gatillo. Se ilustra la banda tensa y en nodo de contracción. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

El dolor en general y el dolor músculo esquelético en particular , constituyen uno de los principales motivos de consulta ambulatorio. En cuanto a este último, trabajos recientes muestran que entre el  15 y el 20%  de las consultas en medicina general son por dolores músculo-esqueléticos (2). Debido a que la expectativa de vida es cada vez mayor, es esperable que la prevalencia de estos problemas y el costo en salud y económico que genera continuará aumentando en los próximos años. La mayoría de los problemas músculos-esqueléticos tienen un componente miofascial .

Es así que el SDM es una causa extremadamente frecuente a la que, paradójicamente, se le ha dado poca importancia, al menos hasta ahora, en los programas de estudio de las facultades de Medicina (1).

2 ¿Cuántos de estos dolores (cefaleas, dolores de espalda, dolores articulares, etc.) son de origen miofascial?

Gran parte de las lumbalgias, de las cervicalgias y del dolor de los miembros superiores e inferiores son de origen miofascial. En referencia a las lumbalgias, se estima que  más del 70% de los dolores tiene su origen en los músculos (3-5) . Por el contrario, y según consensos internacionales, el dolor atribuible a las hernias discales, que suele ser hallazgo frecuente en los estudios por imágenes, se lleva entre el 0,5 y el 4% (3-5). La situación es similar en la cervicalgias (6).

En cuanto a las cefaleas, el SDM tiene una participación notable (1, 7). Las clásicas cefaleas tensionales se consideran originadas en SDM de distintos músculos: el trapecio superior (figura 14), el esplenio de la cabeza, los temporales, etc. Las posturas viciosas en el trabajo y en otras actividades de la vida diaria (AVD), así como otros factores como la ansiedad y el estrés, entre otros, perpetúan los síntomas y deben ser tenidos en cuenta a la hora de la evaluación y tratamiento del SDM.

Los puntos gatillo miofasciales intervienen a la migraña, sensibilizando al sistema nervioso central (7).

Les dejo la inquietud: ¿qué pasaría si se tuviese en cuenta el SDM a la hora de tratar a los pacientes con cefaleas?

3 ¿Cuáles son sus bases fisiopatológicas?

Para comprender su fisiopatología, debemos entender primero algunos conceptos de fisiología articular: la zona neutral , el sistema estabilizador osteomioneuroarticular y la sobrecarga mecánica .

Siguiendo a Panjabi (8), la zona neutral es el rango de movimientos articulares donde no hay tensión en las estructuras osteoligamentarias y, por lo tanto, la articulación funciona óptimamente sin riesgo de lesiones y sin dolor. Puede explicarse también como una zona confort en la cual nada puede “romperse” y, por lo tanto, no es necesaria la activación del sistema muscular para proteger la articulación de una eventual lesión. El sistema de estabilización osteomioneuroarticular intentará en toda situación mantener a la articulación en esa zona segura.

Siguiendo al mismo autor (8), el sistema de estabilización osteomioneuroarticular se conforma de tres subsistemas que actúan en forma coordinada (figura 2):

•  “Subsistema de estabilización pasivo”: constituido básicamente por los ligamentos y las fascias, éste es el encargado de la propiocepción o sensibilidad artrokinética. Es decir informa al sistema nervioso (subsistema de control motor) sobre la posición y el movimiento de cada articulación de nuestro cuerpo.

•  “Subsistema de control motor”: nuestro sistema nervioso, recibe las aferencias propioceptivas y envía señales a los músculos para controlar el movimiento.

•  “Subsistema de estabilización activo”: está constituido por los músculos que ejecutan las “órdenes” enviadas por el SNC.

Figura 2. El sistema estabilizador osteomioarticular. The stabilizing system of the spine. Panjabi M. J Spinal Disord. Vol. 5, No.4. 1992

Así, cualquier problema que exista en alguno de los tres subsistemas se traducirá en inestabilidad articular , generando disfunción y, si esto se perpetúa en el tiempo, lesión de tejidos.

Finalmente, como cualquier otro sistema (sistemas eléctricos, sistemas de salud, sistemas laborales, etc.) los sistemas corporales pueden sobrecargarse: por ejemplo: ante una ingesta de hidratos de carbono, las células ß del páncreas liberan insulina y la glucemia se mantiene en valores normales; sin embargo la ingesta prolongada y excesiva de hidratos de carbono, con el tiempo terminarán sobrecargando a este sistema provocando resistencia a la insulina y, finalmente, diabetes mellitus. El sistema osteomioarticular puede sobrecargarse y, en este caso, nos referimos a sobrecarga mecánica. Ésta tiene lugar cuando existe un desbalance entre una carga mecánica (por ej. levantar un objeto) y la capacidad de carga (18, 19) (en este caso la capacidad de carga del sistema osteo-mio-neuro-articular). Es así que una sobrecarga ocurre cuando la carga mecánica supera a la capacidad de carga pudiendo esto ser generado por una carga excesiva y/o por disminución de la capacidad de carga. Esto último ocurre por la falta de entrenamiento físico, por el envejecimiento, por enfermedades concomitantes, por lesiones ligamentarias (que alteran la capacidad de propiocepción), para citar algunos ejemplos.

La aparición del SDM podría explicarse de la siguiente forma: el sistema osteomioarticular se sobrecarga, las estructuras propioceptivas (ligamentos y fascias) registran la sobrecarga que ponen en riesgo de rotura a los tejidos. En este punto, nos estamos alejando de la zona neutral o zona segura (8) . Por mecanismos reflejos mediados por el sistema neural, se activa el mecanismo de protección: los músculos de la región desarrollan puntos gatillos miofasciales generando bandas tensas que terminan acortando el rango articular intentando “estabilizar la articulación en cuestión”. Así, el SDM funciona como mecanismo de compensación ante una inminente lesión y, como ocurre con la mayoría de los mecanismos de compensación de nuestro cuerpo, a la postre, sino se resuelve la situación que los originó, terminan provocando otros problemas: por ejemplo, la tracción que las bandas tensas musculares ejercen sobre los tendones terminará provocando lesiones de los mismos (tendinopatías o tenopatías).

El rol de los ligamentos merece remarcarse. Estas estructuras son esenciales en la capacidad de carga, básicamente por su función propioceptiva esencial para la regulación del movimiento y para que este se desarrolle dentro de la zona neutral. Una lesión ligamentaria con frecuencia subyace al SDM. El ejemplo típico es el SDM de los peroneos laterales que aparece en personas con esguinces crónicos de los ligamentos laterales externos del tobillo (1). También merece mencionarse que los ligamentos también pueden causar dolor referido y confundirse con otros cuadros (9). Por otra parte, las personas, con síndrome de hipermovilidad o hiperlaxitud articular (5% de la población adulta) (1,10), cuyos ligamentos tienen una proporción mayor de elastina que el resto, tienen mayor propensión a la inestabilidad articular y al desarrollo de SDM.

4 ¿Cuál es la prevalencia del dolor miofascial relacionado con la edad y con sexo?

Si bien el SDM es muy frecuente en todos los grupos etarios debido a que puede afectar a cualquier músculo esquelético del cuerpo, su prevalencia general va aumentando con la edad (2). Esto puede atribuirse al deterioro de los distintos componentes del sistema estabilizador osteo-mio-articular que redundan en una disminución de la capacidad de carga.

Por otra parte, en líneas generales, las consultas por dolor crónico y por SDM son más frecuentes en mujeres. Así lo señalan las estadísticas mundiales que coinciden con mi experiencia en el consultorio. Esto se atribuye a que los varones tienen mayor resistencia física (capacidad de carga) y un umbral del dolor más alto.

5 ¿Qué son los puntos gatillo miofasciales activos y latentes?

Los puntos gatillo activos son aquellos que generan la sintomatología por lo que el paciente consulta y que, al palparlos, reproducen los síntomas. El paciente manifiesta: “ese es mi dolor” cuando el médico los palpa. Los puntos gatillo latentes , por otra parte, no producen síntomas en forma espontánea, pero al palparlos los generan. Lo importante es recordar que tanto los puntos gatillo activo como los latentes generan bandas tensas con las consecuencias mencionadas. Es decir, desde el punto de vista del problema biomecánico, de la disfunción y de las lesiones que pueden ocasionar son equivalentes. Además, los puntos gatillos latentes pueden activarse y provocar dolor espontáneo (1).

6 ¿Pueden los puntos gatillos aparecer en otras patologías o solamente tienen relación con problemas primariamente músculo-esqueléticos?

Sabemos que los puntos gatillo pueden aparecer como consecuencia de múltiples problemas músculo-esqueléticos. Para ilustrar la primera situación, cito el ejemplo de la presencia de puntos gatillo miofasciales en el trapecio superior y en el angular del omóplato que generan dolor cervical como consecuencia de estar muchas horas enfrente del monitor de una computadora manteniendo una postura estática de cabeza adelantada .

Sin embargo, también pueden aparecer puntos gatillo como consecuencia de problemas que no son primariamente músculo-esqueléticos. Ejemplos claros de esta situación son los puntos gatillo de los músculos abdominales en el caso de una peritonitis, los puntos gatillo de los cuadrados lumbares en el caso de un cólico renal o de una pielonefritis o los puntos gatillo del psoas ilíaco en el caso de un absceso del psoas. En estas situaciones intervienen mecanismos reflejos víscero-somáticos . Por este motivo, es de vital importancia siempre evaluar la presencia de signos de alarma o banderas rojas que nos pueden hacer sospechar causas secundarias que pueden desencadenar y/o perpetuar los síntomas: la presencia de fiebre, la pérdida de peso, la presencia de otra enfermedad concomitante, las comorbilidades, etc.

7 ¿Cuáles son los patrones de dolor miofascial?

A continuación se detallan algunos de los patrones de dolor miofascial según Travell y Simons (1) (figuras 3 a 15) También pueden encontrarse en el sitio web triggerpoints.net (11) .

Figura 3. SDM del supraespinoso. Se observan los puntos gatillo y el patrón de distribución del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 4. SDM del infraespinoso. Se observan los puntos gatillo y el patrón de distribución del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 5. SDM del redondo menor. Se observan los puntos gatillo y el patrón de distribución del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 6. SDM del dorsal ancho. Se observan los puntos gatillo y el patrón de distribución del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 7 . SDM del pectoral menor. Se observan los puntos gatillo y el patrón de distribución del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 8 . SDM del psoas ilíaco. Se observan los puntos gatillo y el patrón de distribución del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 9 . SDM del glúteo medio. Se observan los puntos gatillo y el patrón de distribución del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 10 . SDM del glúteo menor. Se observan los puntos gatillo y el patrón de distribución del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 11 . SDM del piriforme. Se observan los puntos gatillo y el patrón de distribución del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 12 . SDM del cuadrado lumbar. Se observan los puntos gatillo y el patrón de distribución del dolor de los puntos gatillo superficiales. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 13 . SDM del cuadrado lumbar. Se observan los puntos gatillo y el patrón de distribución del dolor de los puntos gatillo profundos. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 14 . SDM del trapecio superior. Se observan los puntos gatillo y el patrón de distribución del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

Figura 15 . SDM del angular del omóplato. Se observan los puntos gatillo y el patrón de distribución del dolor. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

8  ¿Cuáles serían los criterios diagnósticos? ¿Cómo hacemos el diagnóstico diferencial con fibromialgia?

Como el diagnóstico del SDM es eminentemente clínico y requiere de una anamnesis y examen físico realizado por personal entrenado, resultó difícil establecer criterios diagnósticos con aceptable confiabilidad interexaminadores (1). Sin embargo y habiendo hecho esta salvedad, los criterios recomendados para su diagnóstico son los siguientes (1):

Criterios esenciales

•  Banda tensa palpable (si el músculo es accesible).

•  Dolor local exquisito a la presión de un nódulo en una banda tensa (figura 16).

•  Reconocimiento por parte del paciente de una queja dolorosa habitual al presionar sobre el nódulo sensible (para identificar un punto gatillo activo).

•  Limitación dolorosa de la amplitud de movilidad al estiramiento completo.

Observaciones confirmatorias

•  Identificación visual o táctil de respuesta de espasmo local**.

•  Imagen ecográfica de una respuesta de espasmo local inducida por la inserción de una aguja en el nódulo sensible. *

•  Dolor o alteración de la sensibilidad (en la previsible distribución de un punto gatillo en ese músculo) al comprimir en nódulo sensible.

•  Demostración electromiográfica de actividad eléctrica espontánea característica de loci activos en el nódulo sensible de una banda tensa. *

* Poco utilizados en la clínica diaria para establecer diagnóstico.

** La respuesta de espasmo local (REL) es una contracción fugaz de un grupo de fibras musculares tensas (banda tensa) que atraviesan un punto gatillo. La contracción de las fibras se produce en respuesta a la estimulación (por lo general la palpación súbita o la punción) del mismo punto gatillo, o a veces, de un punto gatillo cercano.

Figura 16. Técnica de palpación de un nódulo sensible. Imagen tomada de Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 2002.

El SDM se define como un trastorno localizado, a diferencia de la fibromialgia, donde el problema se encuentra extendido. La fibromialgia es el paradigma de los síndromes sensitivos centrales (SSC) y clínicamente habitualmente se asocia otros síndromes sensitivos centrales, siendo la fatiga crónica uno de los más frecuentes. Se sabe también que el SDM y la fibromialgia pueden asociarse. El 72% de los pacientes con diagnóstico de fibromialgia también presentan puntos gatillo. Por último, ya hace unos años se ha incluido al SDM dentro de los SSC (12). Véase el siguiente cuadro comparativo sobre estas dos entidades.

Bibliografía

1. Travell & Simons Myofascial Pain & Dysfunction: the trigger point manual. 20 02.
2. Parsons et al. The burden of musculoskeletal conditions.  Medicine 2010, 38 (3): 126-128.
3. European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain. COST B13. 2004.
4. Campbell J, Colvin L. Management of low back pain. BMJ 2013;347:f3148
5. Chou R et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491.
6. Juan García E et al. Cervicalgia. En Rehabilitación Intervencionista. Fundamentos y Técnicas. Ed. Océano. 2013.
7. Fernández de las Peñas et al. Myofascial pain syndrome in headache patients. En Pain Comorbidities. IASP. 2012.
8. Panjabi M. The stabilizing system of the spine. J Spinal Disord. Vol. 5, No.4. 1992.
9. Hackett GS. Ligament and Tendon Relaxation Treated by Prolotherapy. 2008.
10. Client Barberá y Marimón Hoyos. Dolor músculo-esquelético de origen no inflamatorio. En rehabilitación infantil. SERMEF. 2012.
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12. Yunus, M. Fibromyalgia and Overlapping Disorders: The Unifying Concept of Central Sensitivity Syndromes. Semin Arthritis Rheum 36:339-356. 2007.
13. Pastor E. Manejo del paciente con dolor. En Medicina Ambulatoria de Greca-Gallo-Parodi-Carson. 1° Cátedra de Clínica Médica 2015. Aún no impreso.
14. Castellanos P. Sobre el concepto de salud enfermedad. Descripción y explicación de la situación de salud. Boletín epidemiológico. Organización Panamericana de la Salud. Vol. 10. N°4. 1990.
15. Darlow B. et al. The enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. Ann Fam Med 2013;527-534. doi:10.1370/afm.1518.
16. Goicoechea Arturo. El derecho a la inflamación. 2010.
17. Kramer MV. Escalera analgésica. Capítulo 18. E n “El dolor, de lo molecular a lo clínico”. Tercera edición. 2005. Editorial Mediterráneo Ltda. Impreso en Chile.
18. Martin, Dietrich & Nicolaus, Jürgen. Metodología general del entrenamiento infantil y juvenil. Ed. Paidotribo, 2004.
19. Weineck, Jürgen. Entrenamiento total. Ed. Paidotribo, 2005.