Presentación del caso clínico

Dr. Juan Pablo Trabachino
 

Enfermedad actual:

Comienza 5 meses previos al ingreso con dolor lumbar que irradia a ambos miembros inferiores con predominio en miembro inferior derecho, de tipo continuo, acompañado de parestesias, que no cede con analgésicos comunes.

De 2 meses previos manifiesta dificultad en la marcha.

Por dicho cuadro consulta y se decide su internación para estudio.

Antecedentes personales:

-       Infección por VIH, diagnosticada en 1994 con recuento de CD4 de 335 cél/mm³ (mayo de 2009) para lo cual realiza tratamiento antirretroviral con lamivudina, tenofovir y efavirenz.

-       Infección por VHB, diagnosticada en marzo de 2009.

-       Ex adicta a drogas por vía parenteral.

-       Ex tabaquista de 20 cigarrillos por día.

-       Litiasis vesicular.

-       Fractura patológica de radio izquierdo (noviembre de 2009).

-       Fractura patológica de radio derecho (diciembre de 2009).

-       Internación por lumbociatalgia en diciembre de 2009.

-       Quiste ovárico

Examen Físico:

·         Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

·         Signos vitales: PA 120/70mmHg, FC 80 lpm, FR 18 cpm, T 37ºC

·         Cabeza  y cuello: Conjuntivas pálidas. Escleras blancas, mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

·         Aparato respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento, murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

·         Aparato cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin tercer y cuarto ruido; no se ausculta soplo.

·         Abdomen: Distendido, sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible e indoloro, sin visceromegalias.

·         Neurológico: Funciones superiores conservadas, signos meníngeos negativos.

·         Miembros: Dolor a la palpación de miembro superior izquierdo a nivel de brazo. Dolor a la rotación externa de rodilla derecha. Lasségue + derecho. Parestesias en ambos miembros inferiores. No presenta edemas.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 Abrir tabla valores normales

Orina completa: Amarilla, opalescente, pH 5, densidad 1020, leucocitos escasos, células epiteliales abundantes.

Radiografía de tórax de frente (ver imagen 1): Índice cardiotorácico levemente aumentado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS: +45; onda P 0,08”, intervalo PR: 0,12 segundos, QRS 0,08 segundos, ST isonivelado, intervalo QT: 0,28 segundos.

Proteinograma por electroforesis (21/12/09).

·         Proteínas totales: 6,8 g%

·         Albúmina: 3,9 g%

·         α 1 Antitripsina: 0,2 g%

·         α 2 Macroglobulina: 0,67 g%

·         β 1 Haptoglobina: 0,6 g%

·         β 2 Transferrina: 0,3 g%

·         Inmunoglobulinas: 1,1 g%

Punción Biopsia de Masa Paravertebral (05/01/10).

Muestra integrada por tejido fibroadiposo, parcialmente infiltrado por neoplasia constituida por células de mediano tamaño, con inversión de la relación núcleo citoplasma, con nucleolos prominentes y frecuentes figuras mitóticas atípicas.

Tales hallazgos morfológicos descriptos sugieren en primer término Linfoma No Hodgkin.

Proteinograma por electroforesis (11/03/10).

·         Proteínas totales: 7,3 g%

·         Albúmina: 4 g%

·         α 1 Antitripsina: 0,28 g%

·         α 2 Macroglobulina: 0,91 g%

·         β 1 Haptoglobina: 0,5 g%

·         β 2 Transferrina: 0,3 g%

·         Inmunoglobulinas: 1,3 g%

Evolución:

·         Se repite tomografía de columna que no evidencia presencia de masa.

·         Presenta aumento del dolor en brazo izquierdo por lo que se efectúa radiografía que objetiva lesión de 4 cm aproximadamente, sin solución de continuidad de tipo osteolítica.

·         Sufre fractura patológica en miembro superior izquierdo a nivel del brazo, posterior a caída.

·         Se realizan punciones biopsias de húmero izquierdo y masa paravertebral, sin datos concluyentes.

Estudios pendientes:

ü  Resultado definitivo de biopsia de masa paravertebral.