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“¿Esta indicado el uso de antibióticos profilácticos en la pancreatitis aguda necrosante?”

Autores:
Dra. Micaela Villaruel
Dra. María Jimena Ortiz

 

 

 

 

 

 

 

Caso:

Paciente de 35 años que consulta por dolor abdominal localizado en epigastrio, acompañado de vómitos biliosos. Se constata fiebre al ingreso. En el laboratorio presenta glóbulos blancos 21000/mm3, amilasemia de 930 UI/lt. Ecografía abdominal: páncreas aumentado de tamaño. TAC de abdomen: distorsión del acinarizado pancreático.

¿Esta indicado el uso de antibióticos profilácticos en la pancreatitis aguda necrosante?

La pancreatitis aguda es una respuesta inflamatoria inespecífica del páncreas a injurias muy diversas. En el 80 a 90% son secundarias a litiasis biliar o a la ingesta de alcohol. El 10 a 20% restante obedecen a diversas etiologías (anomalías congénitas, tumores, disfunción del esfínter de Oddi, dislipemias, infecciones, drogas, procedimientos endoscópicos, colagenopatías, postoperatorio). En ocasiones su causa no puede ser identificada. La litiasis biliar es la etiología mas frecuente en países de América del sur, prevaleciendo la etiología alcohólica en los países escandinavos.

La pancreatitis aguda afecta no solo al páncreas y tejidos peri pancreáticos sino también a órganos vecinos y distantes. Hay dos formas anatomopatológicas de lesión pancreática: la edematosa y la necrótica o necro-hemorrágica.

La forma edematosa se caracteriza macroscópicamente por un aumento del tamaño del páncreas secundario a edema, la presencia de focos blanco amarillentos de necrosis grasa (citoesteatonecrosis) y la ausencia de necrosis o hemorragia intraglandular o extraglandular. En la microscopia óptica se observa edema e infiltración polimorfonuclear del tejido ínterlobular e interacinar, y si bien pueden existir pequeñas áreas de necrosis acinar, no se comprueban trombos vasculares.

La forma necrótica se caracteriza macroscópicamente por la presencia de tejidos friables de color gris o pardo negruzco que ocupan extensiones variables del parénquima pancreático y tejidos grasos vecinos. Es frecuente la presencia de hemorragia retroperitoneal y la extensión de la citoesteatonecrosis al epiplón y tejido graso subperitoneal. Además, el edema peri pancreático es abundante y a menudo existen colecciones liquidas asociadas. En la microscopia óptica existe siempre necrosis de coagulación y abundantes trombosis vasculares.

Por su inmediata vecindad, tanto el estómago como el duodeno y el colon participan de la inflamación pancreática. Cuando la necrosis peri pancreática es extensa no es infrecuente que invada el duodeno, la pared gástrica posterior, el ángulo esplénico del colon y distintos mesos. Según el grado de infiltración la necrosis puede causar perforaciones digestivas o hemorragias graves por lesión vascular directa.

Las lesiones de órganos distantes son características de los ataques graves y pueden afectar a cualquier órgano. Las más importantes por su frecuencia y gravedad son las de pulmón, riñón y mucosa del aparato digestivo. 1

La pancreatitis aguda necrotizante ocurre en el 15% de los pacientes con pancreatitis, alcanzando una mortalidad del 12% al 35%. La mayor parte de la morbilidad y mortalidad está relacionada con la infección pancreática y peri pancreática que ocurre en el 40% al 70% de los casos. En general son infecciones polimicrobianas, que incluyen bacterias aerobias y anaerobias, provenientes del tracto gastrointestinal, a saber: Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp, Pseudomona aeruginosa, Bacteroides spp,  Clostridium spp, y enterococci. También como consecuencia del uso de antibióticos de amplio espectro como profilaxis, se han hallado infecciones por  Cándida y por gérmenes gran positivos.

En la década del setenta se publicaron dos estudios prospectivos randomizados sobre el uso de antibióticos profilácticos en la pancreatitis aguda grave, utilizando para ello ampicilina. Estos estudios mostraban fallas en el diseño ya que la severidad de la pancreatitis aguda era demasiado leve y el antibiótico utilizado no era el adecuado, pues no tenía buena penetración pancreática ni una buena cobertura antimicrobiana. 2,3 y 4

En la década del 90, Pederzoli y colaboradores, realizaron el primer estudio multicéntrico, randomizado, prospectivo utilizando un antibiótico con buena penetración demostrada en el tejido pancreático con necrosis, en 6 centros de Italia desde 1989 a 1991. Enrolaron 74 pacientes con pancreatitis necrotizante dentro de las primeras 72 hs de inicio de los síntomas, demostrada por TC. Con un score de Ranson entre 3 y 6. Un grupo de 33 pacientes recibió solo tratamiento médico y el segundo grupo de 41 pacientes recibió además 5oo mg de imipenem cada 8 hs por 14 días. La sepsis pancreática fue detectada siempre por medio de cultivos (punción guiada bajo TC o ecografía, o muestra intraoperatoria de tejido). La incidencia de sepsis pancreática fue menor en el grupo tratado (12,2 vs 30,3%, p<0.01). Es por ello que en este estudio se recomendaba el tratamiento antibiótico profiláctico con imipenem en la pancreatitis aguda necrotizante. 5

En el 2003 el meta análisis de la Cochrane Database que incluye 4 ensayos (Pederzoli 1993, Sainio 1995, Schwarz 1997 y Norwack 2001) todavía demostraba una disminución de la mortalidad y del riesgo de necrosis pancreática infectada. Este mismo grupo realiza una revisión en el 2006 incluyendo el estudio a doble ciego, grupo placebo-control de Isenmann et al (2005), en donde continúan observando una disminución en la mortalidad en el grupo tratado con antibióticos, pero no así en la infección de la pancreatitis necrotizante.

Estos trabajos presentan algunos problemas metodológicos, en especial en sus criterios de inclusión, ya que no todos los pacientes tenían necrosis pancreática; en algunos casos no se utilizaba el mejor y más probado antibiótico; o simplemente no estaba estandarizada el tipo de nutrición que recibían estos pacientes. Así mismo algunos no son a doble ciego o presentan un número insuficiente de pacientes. Otro problema en la interpretación es la utilización de varios agentes antimicrobianos con diferentes aplicaciones a lo largo de la internación.

En la actualidad, si los datos de Isenmann 6 , los de Dellinger 7 y los de Rokke 8 se añaden a la revisión Cochrane, entonces las comparaciones entre antibiótico y placebo no aportan beneficio con significación estadística, tanto para la infección pancreática y mortalidad tal como se constata en dos metaanálisis del 2007 y 2008. 9 y 10

Patchen y colaboradores realizaron en el  2007 un estudio multicéntrico, prospectivo, a doble ciego, randomizado, comparando la eficacia del meropenem versus  placebo como profilaxis para la prevención de la infección pancreática y peri pancreática en la pancreatitis aguda necrotizante. Se realizó en 32 centros de Europa y Norteamérica. Se incluyeron 100 pacientes mayores de 18 años con pancreatitis necrotizante clínicamente severa confirmada por TC de abdomen con contraste que mostraba una necrosis = 30% del páncreas. También se incluyeron pacientes en quienes no se podía realizar TC con contraste, pero donde la TC sin contraste mostraba múltiples ó extensas colecciones peri pancreáticas y edema pancreático (grado E de Balthazar) sumado a una proteína C reactiva (PCR) >120 ó un score de disfunción orgánica múltiple >2. Del total de los pacientes, 50 recibieron meropenem y 50 placebo, dentro de las 120 horas de iniciados los síntomas y por un lapso de 7 a 21 dias. El objetivo primario fue evaluar el desarrollo de infección pancreática o peri pancreática dentro de los 42 días. Otros puntos que se analizaron fueron: el tiempo transcurrido entre el inicio de la pancreatitis y el desarrollo de la infección pancreática o peri pancreática, las causas de mortalidad, requerimiento de cirugía, y el desarrollo de infección no pancreática dentro de los 42 días de evolución. Como resultado  la infección pancreática o peri pancreática se desarrollo en el 18% de los pacientes que recibieron meropenem en comparación con el 12% del grupo placebo (P=0.401). La mortalidad total fue del 20% en el grupo meropenem y del 18% en el grupo placebo (P=0.799). Requirieron intervención quirúrgica el 26% y el 20% del los grupos meropenem y placebo respectivamente (P=0.476).

Como conclusión este estudio demostró que no hay una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos tratados para infección pancreática y peri pancreática, mortalidad ni requerimiento de intervención quirúrgica.

Conclusiones:

Por lo tanto no parece existir evidencia de que el uso temprano de antibióticos profilácticos en pacientes con pancreatitis aguda necrotizante severa aporte beneficios.

Teniendo en cuenta que este último estudio es el que presenta el mejor diseño se sugiere tal como el mismo recomienda no utilizar antibióticos profilácticos en la pancreatitis aguda necrotizante severa. 11

Aunque este es un tema en permanente estudio y controversias, y nuevos trabajos pueden modificar la evidencia disponible actualmente.

Bibliografía :

1.     Ferraina, Oria. Cirugía de Michans 5º Edición. Ed. El Ateneo. 2002
2.     Finch WT, Sawyers JL, Schenker S. A prospective study to determine the efficacy of antibiotics in acute pancreatitis. Ann Surgery. 1976; 183: 667-671.
3.     Craig RM, Dordal E, Myles L. The use of ampicilin in acute pancreatitis. Ann Intern Med. 1975; 83:831-832
4.     Beger HG, Bittner R, Bloch S, Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospective clinical study. Gastroenterology 1986; 91(2): 433-438.
5.     Buchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al. Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiothic. Gastroenterology 1992; 103(6): 1902-1908.
6.     Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, et al. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet. 1993; 176: 480-483.
7.     Isenmann R, et al; and The German Antibiotics in Severe Acute Pancreatitis Study group. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: A placebo-controlled, double-blind trail. Gastroenterology 2004; 126: 997-1004.
8.     Dellinger EP, et al. Early antibiotic treatement for severe acute necrotizing pancreatitis. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surgery. 2007; 245: 674-83
9.     Rokke O, et al. Early treatement of severe pancreatitis with imipenem: a prospective randomized clinical trail. Scand J Gastroenterol. 2007; 42: 771-6
10.   Dambrauskas Z, et al. Meta-analysis of prophylactic parenteral antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis. Medicina (Kaunas). 2007; 43: 291-300.
11.   Bai Y, et al. Prophylactic antibiotics can not reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterology. 2008; 103: 104-10
12.   Patchen E. Dellinger MD; Jose M. Tellado MD; Norberto E Soto, MD; Stanley W. Ashley, MD; Philip S., MD; et al. Early antibiotic treatement for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surgery 2007; 245(5): 674-683.
13.   Maravi Poma, et al. Antibióticos y pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva. Estado actual. Recomendaciones de la 7º Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Med. Intensiva. 2008; 32(2): 78-80.

 

Autores: Dra. Micaela Villaruel y Dra. María Jimena Ortiz

Fecha de recepción:  22 de Febrero de 2010

Fecha de Aceptación: 5 de Marzo de 2010
Correspondencia: micaela021@hotmail.com

Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.

 

 

 

 

 

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