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Coordinación:
 


Dr. Damián Carlson

dcarlson@arnet.com.ar

 

 

 
 

En forma cotidiana se plantean interrogantes en los pases de sala como: ¿Cuál es el significado de un hallazgo de la anamnesis o del examen físico?, ¿El cuadro que presentó el paciente puede deberse a la medicación que recibió?, ¿Cómo seleccionar e interpretar una prueba diagnóstica?, ¿Cómo seleccionar tratamientos más útiles que dañinos?. La respuesta a estas preguntas requiere de una adecuada articulación de la experiencia clínica con la mejor evidencia externa disponible obtenida de la literatura.
En esta sección plantearemos preguntas surgidas de nuestra práctica hospitalaria y esbozaremos la respuesta que dimos a las mismas. Nuestro objetivo no es realizar una revisión metodológica de la literatura sino reflejar situaciones reales de nuestro diario quehacer, con todas las limitaciones de tiempo, accesibilidad a la literatura y disponibilidad de recursos. Sí, en cambio, nos proponemos iniciar un diálogo con los visitantes a este sitio, con el fin de intercambiar opiniones acerca de otros modos de abordar los problemas que se irán publicando.


 

Uso de corticoides en neumonías leves por Neumocystis jiroveci

Caso clínico: Varón de 50 años con antecedentes de relaciones sexuales sin protección. Consulta por cuadro de 15 días de evolución caracterizado por tos seca y fiebre vespertina, sin compromiso del estado general. Al examen físico se encuentra eupneico, saturación 97% a aire ambiente. Se auscultan escasos rales subcrepitantes en ambos campos pulmonares. No presenta leucocitosis ni hipoxemia, el valor de lactato deshidrogenasa es de 450 UI/l. La RX de tórax que evidencia infiltrado intersticial difuso bilateral. Se le realiza el diagnóstico de HIV. Se interpreta el cuadro como neumonía leve por Pneumocystis jirovecii. Comienza tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol. 24 horas posteriores agrega insuficiencia respiratoria aguda con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica.

Autores: Drs. Alonso Virginia, Dascanio Villasanti Muriel, Petrini Nadia.

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Screening de Cáncer de Pulmón

Caso clínico: Mujer de 65 años de edad, fumadora de 30/paquetes año, sin otros antecedentes patológicos de jerarquía que refiere encontrarse con buen estado general y concurre a la consulta para un control de salud. Manifiesta temor de padecer Cáncer de Pulmón y desea saber si debe realizarse algún estudio complementario a fin de detectarlo.

Autores: Drs. Arnoldi, Julia, Otal, Fernanda

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¿Es necesario suspender el tratamiento antihipertensivo en pacientes con ACV isquémico agudo?

Caso clínico: Paciente de 65 años, tabaquista, hipertenso, medicado con enalapril 10mg/12hs, que consulta por hemiparesia izquierda y dificultad en la emisión de la palabra de 4 horas de evolución. Su presión arterial es de 190/90 mmHg. Refiere hace tres meses un episodio similar que se resolvió esporádicamente. Se diagnostica un ataque cerebro vascular (ACV) isquémico.

Autores: Dra. Luisina Cingolani y Dra. Mariana Orive

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Alteraciones hipofisiarias secundarias a traumatismo encéfalo-craneano

Caso clínico: mujer de 28 años de edad que cursó internación en UTI por traumatismo encéfalo- craneano (TEC) severo secundario a accidente moto-auto con Glasgow al ingreso de 6/15. 72 hs posteriores al traumatismo comienza con poliuria y se le diagnostica diabetes insípida, que persiste al alta hospitalaria requiriendo desmopresina.

Autores: Dr. Martín Chiaraviglio, Dra. Agustina Rodil y Dr. Gabriel Tissera

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¿Es adecuada la terapéutica con monoterapia con anfotericina, empleada en nuestro medio versus la terapia dual (anfotericina/flucitosina), para pacientes HIV (+) con  meningoencefalitis a criptococo?

Caso clínico: Varón de 39 años, HIV (+), recuento de linfocitos CD4+:79/mm3, sin tratamiento antirretroviral, que ingresa por cefalea y fiebre.  Al examen físico no se evidencian signos meníngeos, ni foco neurológico. Se realiza una punción lumbar....

Autores: Dres. Mariana Orive y Francisco Consiglio

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¿Cuándo debemos hacer el cambio a antibioticoterapía vía oral en pacientes internados en sala general con neumonías severas adquiridas en la comunidad?

Caso clínico: Paciente de 75 años, diabético con antecedente de IAM, que se interna en sala general por neumonía adquirida en la comunidad con score pronóstico de Fine categoría IV. Inicia tratamiento con....

Autores: Dres. Francisco Consiglio y Maximiliano Sicer

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¿Es necesario indicar cobertura antibiótica empírica para los estafilococos resistentes?

Caso clínico: Varón de 50 años tabaquista y diabético, consulta por dolor en la pierna derecha. Al examen físico se observa una zona de eritema de 10 cm aproximadamente, con bordes irregulares y aumento de la temperatura local....

Autores: Dres. Rodolfo Navarrette y Martín Chiaraviglio

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Profilaxis con drogas inhibidoras de la secreción ácida para evitar la lesión de la mucosa gástrica en pacientes que cursan internación en sala general

Caso clínico: Mujer de 55 años, fumadora de 20 cigarrillos diarios, EPOC diagnosticada hace 5 años. Consulta por cuadro de empeoramiento de su disnea habitual y aumento del volumen de la expectoración...

Autores: Drs. Martín Chiaraviglio y Micaela Villarruel

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Profilaxis de tromboembolismo en pacientes hospitalizados por patologías medicas

Caso clínico: Paciente varón de 65 años, diabético que ingresa por cuadro de fiebre, disnea y tos productiva. Se constatan rales crepitantes a nivel de la base pulmonar derecha. En la radiografía de tórax  se observa una  radiopacidad basal derecha...

Autores: Dres. Ma. Victoria Sgro y Ma. Virginia Vadalá   

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Insuficiencia renal aguda por sulfadiazina

Caso clínico: paciente varón de 50 años HIV SIDA en tratamiento empírico por toxoplasmosis cerebral con pirimetamina y sulfadiazina. Durante la internación se constata insuficiencia renal aguda, detectándose cristales...

Autores: Drs. Trabachino Juan Pablo; Tortolo Mauro; Frigieri Nicolás

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¿Esta indicado el uso de antibióticos profilácticos en la pancreatitis aguda necrosante?

Caso clínico: Paciente de 35 años que consulta por dolor abdominal localizado en epigastrio, acompañado de vómitos biliosos. Se constata fiebre al ingreso...

Autores: Dra. Micaela Villaruel y Dra. María Jimena Ortiz

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¿sería necesaria la utilización de benzodiazepinas para prevenir el síndrome de abstinencia en el paciente alcohólico que ingresa al hospital general?

Caso clínico: paciente masculino de 52 años de edad que ingresa a la guardia por Síndrome Ascítico Edematoso y Hepatitis Alcohólica. Antecedentes de jerarquía: Etilismo de 34 años de evolución (360 grs/día),  Tabaquismo 30 cigarrillos por día.

Autores: Dr. Bustos, Juan Ignacio; Dr. Capponi, Iván; Dra. Frausín, María José; Marchetti, Gabriela; Dr. Ferrante, Rodrigo; Dr. Sola, Pablo

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¿Ampicilina sulbactam o ceftriaxona como régimen empírico inicial en pacientes hospitalizados con neumonía aguda de la comunidad (NAC)?

Caso clínico: Paciente de 68 años, diabético con antecedente de IAM, que se interna por neumonía aguda de la comunidad con score pronóstico de Fine categoría III

Autores: Drs. Maximiliano Sicer, Mauro Tortolo, Joaquín Montero

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Insuficiencia suprarrenal: ¿cuando sospecharla?

Caso clínico: Varón de 65 años que en el 5º día de post operatorio, por oligodendroglioma anaplásico de lóbulo frontal, presenta registros febriles y síndrome confusional debido a meningitis post-operatoria. Inició antibióticoterapia empírica con vancomicina y meropenem...

Autores: Drs. Natalia Godoy y Damián Carlson Abrir
 

Uso empírico de Vancomicina para las meningitis

Caso clínico: Paciente de 42 años con antecedentes de hepatopatía crónica de origen etílico que ingresa por un cuadro de 48 hs de evolución de cefalea, fiebre y somnolencia. En el examen físico se constata rigidez de nuca...

Autores: Drs. Joaquín Montero, Mauro Tortolo, Silvana Soli, Guillermo Dotavio, Damián Carlson.  Abrir
 

Uso de Macrólidos en la Neumonía Aguda de la Comunidad

Caso clínico: Paciente de 71 años, insuficiente cardíaco y diabético, que se interna   por    neumonía aguda de la comunidad con score pronóstico de Fine categoría III, con un infiltrado lobar medio derecho...

Autores: Dra. María Alejandra Izzicupo y Dr. Pablo Campi Abrir
 

¿Qué controles se deben realizar durante los pulsos con corticoides?

Caso clínico: mujer de 54 años con lupus eritematoso sistémico que consulta por fatiga, cefalea, palpitaciones e ictericia...

Autor: Dr. Diego Bértola Abrir
 
Suspensión de anticoagulantes en pacientes portadores de prótesis valvulares y riesgo de trombosis: ¿cuándo se debería reiniciar la anticoagulación?

Caso clínico: paciente del sexo femenino de 54 años de edad, con antecedentes de reemplazo de válvulas aórtica y mitral con prótesis mecánicas por valvulopatía reumática con estenosis mitral...

Autores: Dr. José M. Conde Mercado y Dr. Juan Carlos Pendino Abrir
 
Tomografía cerebral antes de una punción lumbar

Tomografía computada de cerebro de urgencia previa a la realización de una punción lumbar. ¿Qué pacientes la requieren?

Autor: Dr. Emilio Pastor Abrir
 
Factores pronósticos en pacientes con traumatismo de cráneo grave

Caso clínico: Varón de 24 años sufre un traumatismo de cráneo grave por una colisión automovilística, por lo que ingresa a UTI. Permanece en asistencia mecánica respiratoria durante 14 días...

Autores: Drs. González Eduardo y Cárcano Mariana Abrir
 
Uso de corticoides en la sepsis y en el shock séptico

Caso clínico: Mujer de 45 años, diabética, cursa segundo día de tratamiento con ampicilina – sulbactam por neumonía severa de la comunidad. Al examen se la encuentra estuporosa, con una PA...

Autores: Dres. Ferretti María Victoria y González Eduardo Abrir
 
Premedicación en la utilización de anfotericina B

Caso clínico: Varón de 35 años, VIH positivo sin tratamiento ni controles, que consulta por fiebre de 2 semanas de evolución y cefalea de intensidad moderada...

Autor: Dr. Guillermo D´Ottavio Abrir
 
Indicaciones de transfusiones de hematíes

Caso clínico: varón de 73 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca, consulta por pérdida de peso y astenia. Laboratorio de ingreso: hematocrito 16%, hemoglobinemia 5,5 g/dL... 

Autores: Dr. Diego Bértola y Dra. Laura Cadars Abrir
 
Profilaxis antibiótica para meningitis en pacientes con fractura expuesta de cráneo

Caso clínico: Varón de 23 años que ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva por traumatismo craneoencefálico con pérdida de conocimiento por accidente de tránsito... 

Autores: Dr. Martín Ferrado y Dr. Joaquín Montero Abrir
 
Cetoacidosis diabética en pacientes con insuficiencia renal crónica

Caso clínico: Paciente de 35 años diabético tipo I, en tratamiento con insulina NPH 30 UI predesyuno y 20 UI precena, e insuficiente renal crónico. Consulta por cuadro de 24 horas de evolución... 

Autores: Dr. Eduardo González y Dra. María Victoria Ferretti Abrir
 
Utilidad de la punción lumbar en el diagnóstico de neurosífilis

Caso: Varón de 35 años de edad que se interna con diagnóstico de neumonía aguda de la comunidad. Como antecedentes presenta serología positiva para HIV y recibe tratamiento... 

Autores: Dra. Silvina Lema y Dr. Damián Carlson Abrir
 
Hipertensión endocraneana en pacientes infectados por HIV con meningitis a Criptococo

Caso: Paciente infectado por HIV con convulsiones tónico clónicas generalizadas, fiebre y desorientación. Se desconoce carga viral y recuento de linfocitos CD4+... 

Autores: Dra. María Soledad Maroni y Dr. Juan Carlos Ronco Abrir
 
Diagnóstico de meningitis pos-neuroquirúrgica

Caso: Varón de 24 años que ingresa por TEC con pérdida de conocimiento por accidente de tránsito. Se efectúa drenaje quirúrgico de urgencia de hematoma epidural. Por presentar fiebre...

Autores: Dra. Mariana Cárcano y Dr. Martín Ferrado Abrir
 
Prevención de la osteoporosis en pacientes en tratamiento con corticoides.

Caso: Mujer de 44 años con lupus eritematoso sistémico desde hace 4 años. Recibe tratamiento con prednisona 10 mg/día.

Autores: Dr. Martín Ferrado y Dra. Débora Ferrini Abrir
 
Profilaxis con anticonvulsivantes en pacientes con traumatismos encéfalo-craneanos.

Caso: Mujer de 28 años de edad que ingresa al hospital por traumatismo encéfalo-craneano (TEC), con pérdida de conocimiento. La TAC de cráneo no reveló lesiones intracranealas.

Autores: Dra. Débora Ferrini y Dr. Martín Ferrado Abrir
 
Uso de opioides en pacientes con insuficiencia renal crónica no dializados

Caso: Paciente varón de 68 años con metástasis óseas de cáncer de próstata con dolores óseos severos que no responde a antiinflamatorios no esteroideos e insuficiencia renal crónica sin requerimientos actuales...

Autor: Dr. Sebastián Reynoso Abrir
 
Derrame pleural en pacientes cirróticos

Caso: Varón de 62 años con antecedentes de hepatopatía crónica de origen alcohólico que ingresa a sala general del hospital con ascitis y derrame pleural derecho. Dos meses antes...

Autor: Dr. Damián Carlson Abrir
 
Utilidad de los trombolíticos en la trombosis venosa profunda

Caso: Paciente de 32 años que ingresa por flegmasia cerúlea dolens del miembro inferior izquierdo, por la que se interna a la Unidad de Terapia Intensiva, donde se administra estreptoquinasa, con...

Autor: Dr. Pablo Campi Abrir
 
Uso de corticoides en la hepatitis alcohólica.

Caso: Mujer de de 49 años, etilista de 96 g/día durante 30 años, que consulta por cuadro de 10 días de evolución de ictericia generalizada, edemas en miembros inferiores y...

Autora: Dra. María Victoria Ferretti Abrir
 
Deterioro de la función renal asociado al tratamiento hipotensor

Caso: Paciente de 65 años con diabetes tipo II de 10 años de evolución, con función renal alterada (creatinina: 1,8 mg/dl), pero estable en los últimos 12 meses. Se detectan registros...

Autores: Dra. Silvana Soli y Dr. Damián Carlson Abrir
 
Anticoagulación en pacientes con ulcera gastrointestinal

Caso: Paciente de 61 años que ingresa por hemorragia digestiva alta, presentando en la video endoscopia digestiva alta (VEDA) una úlcera en cara posterior del bulbo duodenal...

Autor: Dr. Nicolás Chichizola Abrir
 
Profilaxis primaria de las convulsiones en tumor cerebral

Caso: Mujer de 56 años que ingresa por hipoestesias en hemicuerpo derecho, en la TAC de cráneo se observa una masa ocupante de espacio compatible con...

Autora: Dra. Maria Lourdes Garibotti Abrir
 
Empiema: diagnóstico y manejo

Caso: Mujer de 65 años que ingresa por cuadro de fiebre de una semana de evolución asociada a tos productiva, dolor torácico inspiratorio y mal estado general...

Autor: Dr. Damián Carlson Abrir
 
Púrpura Trombocitopénica Inmune

Caso: mujer de 27 años con diagnóstico de PTI, en tratamiento con prednisona 100 mg/día, sin respuesta al mismo. Presenta recuento plaquetario de 5.000/mm3. Se interna para la realización de pulso de...

Autora: Dra. María Alejandra Izzicupo Abrir
 
Enfermedad de Parkinson: dificultades Diagnósticas

Caso clínico: Mujer de 82 años internada en sala general por neumonía de la comunidad, complicada con empiema que requirió colocación de tubo de drenaje torácico. Sus familiares refieren diagnóstico...

Autores: Dra Lucrecia Sanocio y Dr. Damián Carlson Abrir
 
¿Si bien la dosis de ceftriaxona no se ajusta en la insuficiencia renal, la presencia asociada de insuficiencia hepática sería indicación de ajuste de dichas dosis? 

Caso clínico: Paciente con hepatopatía crónica, ingresa por insuficiencia renal aguda y peritonitis bacteriana espontánea. Comienza tratamiento con ceftriaxona 1 gramo cada 12 horas...

Autores: Dr. Pablo Campi y Dra. Natalia Godoy Abrir
 
¿Cuál es la posibilidad que tiene esta paciente de evolucionar a un diagnóstico definido de enfermedad del tejido conectivo? 

Caso: Mujer de 34 años con artritis en ambas manos, codo derecho y rodilla izquierda de 1 mes de evolución que mejoraba con ibuprofeno, que consumía a demanda. Refería episodios ocasionales de...

Autor: Dr. Damián Carlson Abrir
 
¿Qué utilidad posee el péptido natriurético para diagnóstico de causa cardíaca de disnea en pacientes que consultan al servicio de emergencias?

Caso: Varón de 46 años que consulta a la sala de guardia por disnea que se inició 4 días previos pero que se exacerbó hace 2 horas, siendo ésta en reposo. Como antecedentes es fumador de 20 cigarrilos...

Autores: Dra. María Soledad Rodriguez y Dr. José Manuel Amillategui Abrir
 
¿Cómo manejar la anticoagulación en el período perioperatorio?

Caso: Mujer de 46 años con antecedente de trombosis venosa profunda (TVP) hace dos meses, por lo que recibe tratamiento con acenocumarol 2 mg/día. Se interna para la realización de anexohisterectomía...

Autor: Dr. Javier Montero Abrir
 
 
 
 
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