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Presentación del caso clínico:

“Mujer de 34 años con hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca y renal.” a cargo de

Dra. Fernanda Jaureguizahar

La discusión de este seminario corresponde al 8 de Octubre de 2015 a cargo de

Dra. Gisela Colombo

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente mujer de 34 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo II, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal crónica que consulta derivada por servicio de Nefrología por registro de hipertensión arterial severo, asociado a edemas en miembros inferiores y bipalpebrales bilaterales de un año de evolución que se exacerbaron en las últimas dos semanas. Al interrogatorio dirigido, refiere del mismo tiempo de evolución, disnea de clase funcional II-III.

Niega ortopnea, disnea paroxística nocturna y dolor torácico.

Antecedentes personales :

•  Hipertensión arterial diagnosticada hace 14 años en contexto de embarazo. Realizó tratamiento irregular, y al momento de la consulta se encontraba en tratamiento con enalapril y furosemida.

•  Diabetes tipo II diagnosticada hace 4 años. Realizó tratamiento con glibenclamida durante un año que luego suspendió por indicación médica por presentar registros normoglicémicos.

•  Litiasis vesicular diagnosticada hace 2 años en contexto de cólico biliar.

•  Hipotiroidismo diagnosticado hace 2 años. Realizó tratamiento con levotiroxina por 6 meses y luego suspendió por indicación médica.

•  Internación en Octubre de 2014 en Hospital Provincial del Centenario por cuadro de crisis hipertensiva asociada a Insuficiencia cardíaca congestiva global descompensada a predominio izquierdo. En ese contexto se diagnostica miocardiopatía dilatada con deterioro leve a moderado de la función sistólica del ventrículo izquierdo, retinopatía grado III e insuficiencia renal crónica.

•  Disminución de agudeza visual brusca hace 1 mes. No realizó consulta médica.

•  Gestas 2, parto 1, cesárea 1.

•  Niega hábitos tóxicos.

•  Niega alergias medicamentosas.

Estudios previos:

•  Octubre de 2014:

•  ECG: Ritmo sinusal, FC 75 lpm, PR 0.16 seg, QRS 0.10 seg, QT 0.32 seg. Infra-desnivel del segmento ST con ondas T negativas en cara latero-dorsal. Bloqueo focal inferior.

•  Ecocardiograma:

DDVI

63mm

TIV

16 mm

Masa VI

513 g

DSVI

49mm

PP

16mm

Índice de Masa

267g/m 2

AI

56mm

Raíz Ao

37mm

FEY estimada

40 %

Ventrículo izquierdo con dilatación leve e hipertrofia concéntrica severa. Índice de excentricidad 0.5. Hipomotilidad global. Función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI) deprimida leve a moderada con fracción de eyección (FEY) estimada en 40-45%. Aurícula izquierdo (AI) con dilatación moderada. Cavidades derechas y estructuras valvulares normales. Derrame pericárdico circunferencial leve. Presión sistólica de la arteria pulmonar ( PSAP) 40 mmHg. Insuficiencia tricuspidea (IT) leve. Sin signos de coartación de Aorta.

•  Fondo de ojo:

Ambos ojos: Papila de bordes netos, excavación fisiológica. Mácula satisfactoria. Hemorragia puntiforme y en llama, exudados duros y blandos en polo posterior. Estrechez arteriolar.

•  Ecografía renal bilateral:

Riñón derecho: posición, forma y tamaño conservado. Longitud 96 cm. Parénquima homogéneo de espesor conservado. Espesor cortical 14 mm. Índice de resistencia 0.65 a 0.71.

Riñón izquierdo: posición, forma y tamaño conservado. Longitud 98 cm. Parénquima homogéneo de espesor conservado. Espesor cortical 21 mm. Índice de resistencia 0.61 a 0.67.

•  Laboratorio:

Hcto

33 %

Urea

77 mg/dL

Hb

10.6 g/dl

Crea

2.9 mg/dL

GB

10500/mm 3

Na +

144 mEq/L

Plaq

595000/mm 3

K +

3.98 mEq/L

Gli

76 mg/dL

-

-

•  Orina 24 hs: diuresis 1800 ml, creatininuria 1333 mg/24hs , urea urinaria 17 g/24hs , sodio urinario 101 mEq/24 hs , potasio urinario 27.4 mEq/24 hs , clearance de creatinina (ClCr) 31 ml/min.

•  Dosaje de cortisol palsmático: 36.7 mcg/dl.

•  Perfil tiroideo: TSH 2.67 uUI/ml, T3 0.95 ug/ml, T4 8.8ug/,ml.

•  Dosaje de aldosterona plasmática: 422 mg/ml (valor normal: 8-172 mg/dl)

•  Dosaje de renina plasmática: 11.2 pg/ml (valor normal: 5.4-34.5 pg/ml)

•  Orina 24 hs: diuresis 3000 ml; ácido vainillin-mandélico 2.7 mg/24 hs (valor normal: 2.3-5.1 mg/24 hs); metanefrina 228 mcg/24 hs (valor normal: 74-297 mcg/24hs); normetanefrinas 315 mcg/24 hs.

•  Año 2015:

•  Laboratorio (16/09/2015): urea 119 mg/dl, creatinina 3.5 m,g/dl, TSH 3.71 mUI/mL, hormona folículo estimulante 5.6 mUI/mL, hormona luteinizante 11.52 UI/L, prolactina 15.6 ng/mL.

Examen físico:

Impresión general: Paciente vigil. Orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona levemente enferma. Sobrepeso.

Signos vitales: TA: 220/120 mmHg - FC: 91  lpm -  FR: 16 rpm – T: 36,2 ºC – Sat.O 2 : 97% (FiO 2 21%). 

Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual de ojo izquierdo cuenta dedos, ojo derecho visión bultos. Edema bipalpebral bilateral. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias completas en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides ni adenomegalias.

Tórax : Diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 hipofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio : Respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen : Plano, estrías y cicatriz mediana infraumbilical, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, doloroso en hipocondrio derecho sin defensa . Hígado borde superior en sexto espacio intercostal derecho, borde inferior 2 cm por debajo del reborde costal . No palpo bazo Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales : Vulva, introito y zona perianal sin lesiones ni secreciones patológicas.

Miembros : Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados en los 4 miembros. Motilidad y sensibilidad conservadas. Xerosis cutanea. Edema infrapatelar godet +++, diferencia de diámetro de 2 cm a nivel maleolar a predominio derecho . No palpo adenopatías. Signos de Homans y Ollow negativos.

Neurológico : Funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. No presenta flapping ni rueda dentada.

Exámenes Complementarios:

•  Laboratorio:

Día 1

Día 2

Día 3

Día 5

Hemoglobina (g/dl)

9.8

8.3

8.7

-

Hematocrito (%)

28

24.8

26.6

-

VCM (fl)

86

83

84

-

HCM (pg)

30

28

27

-

CHCM (g/dl)

34.5

33.5

32.7

-

Glóbulos blancos (/mm³)

13800

16260

13090

-

Plaquetas (/mm³)

400000

364000

-

-

Glicemia (mg/dl)

97

106

119

-

Urea (mg/dl)

132

135

145

170

Creatinina (mg/dl)

5.86

6.16

6.30

7.14

Sodio (mEq/l)

137

137

137

138

Potasio (mEq/l)

2.97

2.94

3.19

3.30

Cloro (mEq/l)

96

94

93

97

Bil. total (mg/dl)

0.90

0.48

-

-

Bil. Directa (mg/dl)

0.31

0.27

-

-

Bil. Indirecta (mg/dl)

0.59

0.21

-

-

GOT (UI/L)

28

22

-

-

GPT (UI/L)

46

36

-

-

FAL (UI/L)

-

186

-

-

GGT (UI/L)

-

126

-

-

Colinesterasa. (UI/L)

-

4003

-

-

Amilasa (UI/L)

-

51

-

-

Albúmina (g/dl)

3.89

-

-

-

Colesterol T. (mg/dl)

-

173

-

-

Triglicéridos (mg/dl)

-

77

-

-

LDH (UI/L)

777

-

-

-

Fosfatemia (mg/dl)

5.6

5.4

-

-

Calcemia (mg/dl)

8.7

8.1

-

-

Magnesemia (mg/dl)

-

2.19

-

-

pH

7.41

7.39

7.39

7.42

PCO 2 (mmHg)

31.3

34.6

40

36.6

PO 2 (mmHg)

48.2

52.4

31.7

46.7

EB (mmol/l)

-3.7

-3.7

-0.9

-0.5

HCO3 st (mmol/l)

21.3

21.3

23.5

23.9

HCO3 r (mmol/l)

19.6

20.7

23.8

23.

•  Radiografía de tórax ( frente): presenta cardiomegalia. Sin signos de hipertensión venocapilar pulmonar. Sin infiltrados parenquimatosos. Senos costo-frénicos libres. (Imagen 1).

•  Orina completa: Color amarillo claro, Aspecto límpido, Densidad: 1007, pH: 5 Proteínas: 1.19 g/l, Pigmentos biliares no detectable, Urobilina normal, Hemoglobina: ++++ , Cuerpos cetónicos: no detectable.

Sedimento: Leucocitos: 3 cél/campo - Hematíes: campo cubierto - Células epiteliales 10 cél/campo. Sin piocitos. Gérmenes +.

•  Orina de 24 hs: diuresis 2220 ml/24 hs, creatininuria: 956 mg/24hs, urea urinaria 11 g/24hs, sodio urinario 182 mEq/24 hs, potasio urinario 37.41 mEq/24hs, ClCr 11 ml/min.

•  Electrocardiograma: Ritmo sinusal, regular. FC: 100 lat/min. PR: 0.16 seg. QRS: 0.10 seg. QT: 0.40 seg. AQRS -20 º. Signos de sobrecarga de ventrículo izquierdo .

•  ProBNP: 31860 pg/ml.

•  Perfil tiroideo: TSH 7.57 mUI/ml , Tiroxina T4 7.7 mcg/dl.

•  Paratohormona: 274 pg/ml.

•  25-hidroxivitamina D: 6.4 ng/ml.

•  Perfil lipídico: colesterol total 173 mg/dl, colesterol LDL 105 mg/dl, colesterol HDL 53 mg/dl, triglicéridos 77 mg/dl.

•  Perfil de hierro: hierro sérico 27 mcg/dl , transferrina 324 mcg/dl, % saturación de transferrina 8.3% , ferritina 30 ng/dl.

•  Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y ecoestructura conservados. Parénquima homogéneo. Sin imágenes focales. Vesícula biliar con litiasis múltiple . Vía biliar de calibre conservado. Páncreas de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Wirsung. Bazo: sin esplenomegalia, parénquima homogéneo. Riñón derecho situación normal, tamaño disminuido, ecogenicidad aumentada, diámetro longitudinal 74 mm, espesor córtico-medular (ECM): 9 mm. En proyección de polo superior se visualiza imagen redondeada anecoica de aspecto líquido de 18 mm. Sin imágenes de litiasis. Riñón izquierdo situación normal, tamaño disminuido, ecogenicidad aumentada, diámetro longitudinal 81 mm, ECM: 12 mm, no se observan imágenes de litiasis. Vejiga de paredes finas y lisas. Vía excretora de calibre conservado, no se observan imágenes de litiasis.

•  Ecografía de miembros inferiores: Territorio femoral y poplíteo presentan compresión adecuada.

•  Ecocardiograma : Dilatación leve de ventrículo izquierdo (VI), espesores parietales severamente aumentados con hiperrefrigencia parietal sobre todo septal . FSVI global conservada, FEY estimada 55%. Dilatación moderada aurícula izquierda. Área 30 cm2 . Raíz de aorta normal. Leve fibrosis de valva coronaria derecha . Morfología valvular mitral, tricuspídea y pulmonar normal. Vena cava inferior no dilatada con colapso del 50%. Pericardio con moderado derrame sin compresión . Flujo mitral: laminar con velocidad normal. Tiempo de relajación isovolumétrica de 68 mm/seg. Insuficiencia mitral leve. Flujo aórtico: con aumento de velocidad máxima que se interpreta como secundario a hiperflujo, por estado hiperdinámico . Flujo tricuspídeo: laminar, velocidad máxima normal. Con doppler color se visualiza jet de regurgitación tricuspidea moderada . Flujo pulmonar: laminar con morfología y velocidad máxima normal. Insuficiencia pulmonar leve .

Conclusiones: miocardiopatía hipertensiva-renal. Función sistólica de ventrículo izquierdo global conservada. Insuficiencia mitral leve. Insuficiencia tricuspídea moderada. Hipertensión pulmonar moderada (presión de arteria pulmonar estimada: 63 mmHg).

•  Fondo de Ojo: Ambos ojos: papilas bordes netos , ligeramente pálidas, excavación fisiológica, edema macular, exudados que comprometen la fóvea, hilos de plata en cuatro cuadrantes, hemorragias puntiformes, cruces arterio-venosos.

Evolución:

- Al ingreso es evaluada por el Servicio de Cardiología quien interpreta el cuadro como urgencia hipertensiva asociada a sobrecarga hídrica secundaria a insuficiencia renal crónica por lo que se indica tratamiento con nifedipina retard y atenolol obteniendo descenso parcial de los registros de tensión arterial. Se suspende enalapril y furosemida.

- Es evaluada por Servicio de Nefrología quien interpreta el cuadro como reagudización de su enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética/hipertensiva.

- Ante la falta de respuesta al tratamiento médico instaurado y al presentar empeoramiento de su función renal, en el quinto día de internación se decide su vinculación a hemodiálisis.

Estudios complementarios pendientes:

•  Dosaje de aldosterona plasmática.

•  Dosaje de renina plasmática.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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