Presentación del caso clínico. | Discusión |
Paciente de 56 años con antecedente de tumor retroperitoneal de origen no filiado ingresa en forma programada para realización de primer ciclo de quimioterapia (Cisplatino y Etopósido) presentando al ingreso lumbalgia asociado a falla renal oligúrica. Niega sensación febril, síntomas respiratorios, gastrointestinales y genitourinarios.
Antecedentes personales:
- Neoplasia retroperitoneal indiferenciada, de voluminoso tamaño, diagnosticada hace 3 meses en contexto de cuadro de lumbalgia crónica. Presenta biopsia bajo tomografía que evidencia por inmunohistoquímica patrón compatible con carcinoma poco diferenciado.
-Hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años, en tratamiento con enalapril 5 mg/día.
-Niega consumo de alcohol, tabaco o drogas.
-Niega alergias.
Estudios previos:
-Punción biopsia bajo tomografía de masa ocupante de espacio retroperitoneal (25/09/15) con inmunohistoquímica: carcinoma poco diferenciado.
-Antígeno prostático específico: 0,17 ng/ml.
-Alfa feto proteína: 1,6 mEq/l.
-Subunidad B hormona gonadotrófina coriónica: menor a 5 mUI/ml.
-Antígeno carcinoembrionario (CEA): menor a 5.
-Tomografía de abdomen y pelvis con contraste (agosto 2015): pequeños nódulos en ambas bases pulmonares, siendo el de mayor tamaño de 5mm en el segmento basal posterior del lóbulo inferior izquierdo. Esplenomegalia homogénea de 165 mm x 126 mm x 126 mm. Voluminoso conglomerado ganglionar retroperitoneal latero-aórtico, intercavo-aórtico, retrocavo-esplénica, hilios renales y submesentérico que se extiende hasta las ilíacas primitivas bilaterales, con signo de aorta flotante y reticulación de la grasa perirrenal. No presenta plano de clivaje con músculo psoas a nivel bilateral a la altura de vértebra lumbar 3 que sugiere proceso linfoproliferativo en primera instancia.
Examen físico:
Paciente alerta, orientado globalmente. Impresiona levemente enfermo.
Signos vitales: presión arterial: 140/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 80 lpm, Frecuencia respiratoria: 16 cpm. Temperatura: 36,5°C. Saturación de O 2 98% a FiO 2 21%.
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado . Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias completas en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.
Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices ni circulación colateral. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4.
Aparato respiratorio: respiración costo abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular disminuido en forma generalizada, sin ruidos agregados.
Abdomen : globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño percusión lumbar bilateral negativa.
Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad y sensibilidad conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos, marcha y equilibrio respetados.
Miembros: Fuerza, temperatura y pulsos conservados. Sin edemas ni adenoptías en miembros inferiores.
Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, sin secreciones uretrales.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
Analítica |
Día 0 |
Día 4 |
Día 11 |
Hb (g/dL) |
11,5 |
11,0 |
9,3 |
Hematocrito (%) |
34 |
32 |
28,7 |
Glóbulos Blancos (cél/mm 3 ) |
8.100 |
12.500 |
5.360 |
Plaquetas (cél/mm 3 ) |
311.000 |
284.000 |
192.000 |
Glicemia (mg/dL) |
101 |
- |
93 |
Uremia (mg/dL) |
51 |
66 |
76 |
Creatininemia (mg/dL) |
1,31 |
1,96 |
1,22 |
Na + (mEq/L) |
132 |
126 |
130 |
K + (mEq/L) |
4,41 |
5,71 |
5,54 |
Cl - (mEq/L) |
91 |
87 |
91 |
LDH (UI/L) |
550 |
- |
- |
VES (mm/1ºhora) |
39 |
- |
- |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0,43 |
- |
- |
GOT (UI/L) |
10 |
- |
- |
GPT (UI/L) |
16 |
- |
- |
FAL (UI/L) |
124 |
- |
- |
GGT (UI/L) |
116 |
- |
- |
Colinesterasa (UI/L) |
5247 |
- |
- |
Calcio (mg/dL) |
9,3 |
- |
- |
Fósforo (mg/dL) |
4,2 |
- |
- |
Magnesio(mg/dL) |
2,17 |
- |
- |
TP (seg) |
12,6 |
- |
- |
KPTT (seg) |
28 |
- |
- |
Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 80 lpm, PR: 0,16 seg, QRS: 0,08 seg, QT: 0,36 seg, AQRS 60°. Sin signos de isquemia.
Rx tórax frente: índice cardiotorácico conservado, con radiopacidad en base derecha. Aplanamiento diafragmático bilateral con elevación de hemidiafragma derecho. Botón aórtico prominente. Derrame pleural bilateral (FIGURA 1).
Orina completa: ámbar, límpido; ph: 5; densidad 1026; proteínas 060 gr/l; hemoglobina 4 +; hematíes > 20; leucocitos 2-5; células epiteliales 5-8; cilindros hialinos 2-4; 1 cilindro granuloso cada 5 campos, 1 cilindro celular cada 3 campos; mucus.
Serologías virales (VHB, VHC, HIV ): no reactivos.
Ecocardiograma: diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Motilidad y engrosamiento sistólico normal. Fracción de eyección normal. Diámetro de aurícula izquierda y raíz aórtica normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Para auricular derecho se observa imagen que no se logra definir si es intra o extrapericárdica, con material ecodenso, con leve desplazamiento de la pared libre de aurícula derecha . Vena cava inferior no dilatada con colapso total.
Ecografía renal bilateral y vesical: riñón derecho de contornos regulares. Relación córtico-medular conservada. No se le observan lesiones tanto en la valva posterior como anterior. Estructura pielocalicial normal. Sin dilatación. Riñón izquierdo en situación habitual, de contornes regulares, relación córtico medular conservada. No se observan lesiones tanto en la valva posterior como anterior. Dilatación de cálices y pelvis renal. Pelvis renal mide 23 mm .
Resonancia magnética de abdomen sin contraste:
Derrame pleural bilateral a predominio derecho.
Se identifica voluminoso proceso expansivo retroperitoneal de 22 cm por 13 cm por 10 cm, polilobulado y heterógeneo, con áreas quísticas–necróticas, englobando arteria aorta y sus ramas principales desde el tronco encefálico hasta la bifurcación aorto–ilíaca, la vena cava inferior se encuentra desplazada en sentido anterior, identificándose en la región distal de la misma un imagen de defecto de relleno sobre su cara anterior , la cual no se puede caracterizar debido a la falta de contraste endovenoso (EV).
Se observa un desplazamiento del riñón izquierdo en sentido lateral, tomando la lesión íntimo contacto con la pelvis renal y uréter proximal , evidenciándose moderada dilatación pielocalicial proximal.
Se visualiza infiltración de ambos músculos psoas .
Engrosamiento nodular de ambas glándulas suprarrenales de mayor jerarquía a derecha la cual mide 5 cm por 6 cm. (FIGURAS 2 Y 3).
Múltiples adenomegalias retroperitoneales , la mayor de 18 mm por 40 mm. Leve ectasia renal derecha asociado a e ngrosamiento del urotelio a nivel pielocalicial y ureteral proximal . Escasa cantidad de líquido libre.
Tomografía de Abdomen con contraste EV: En bases pulmonares se observa moderada cantidad de derrame pleural derecho y escasa del lado izquierdo . (FIGURA 4).
Se observan dos formaciones nodulares, sólidas, redondeadas, con conexión vascular de 5 mm y 5,3 mm en segmento basal lateral del lóbulo izquierdo .
Hígado, bazo, páncreas y suprarrenal izquierda no presentan lesiones focales. Eje espleno-portal respetado. Vena mesentérica permeable. Riñones presentan tamaño respetado. No se observan lesiones en su corteza. El derecho concentra y elimina adecuadamente sustancia de contraste, presenta refuerzo heterogéneo tras la administración de contraste (fase venosa). El riñón izquierdo concentra y homogeiniza la sustancia de contraste precariamente respecto de su contralateral . Se observa excreción a nivel de cálices mayores e inferiores. Se observa engrosamiento de cálices.
Se visualiza proceso expansivo retroperitoneal el cual engloba a la aorta . No impresiona infiltrarla. Estenosis del ostium del tronco celíaco visualizandose contraste en su porción distal. Engloba a ambos hilios renales, sin afectación de arterias renales. Engloba en 180º a la pelvis renal izquierda y ambos uréteres con refuerzo parietal. Infiltra totalmente al músculo psoas ilíaco .
El proceso expansivo presenta refuerzo heterogéneo y periférico tras la administración de contraste, de densidad que alternan líquidas con áreas sólidas. Desplaza al riñón izquierdo hacia delante, bajo e izquierda . Infiltra a la vena ilíaca derecha totalmente y a la vena cava en su trayecto hepático con flujo presente nivel proximal. Infiltra a la vena ilíaca izquierda no visualizándose su unión en su centro lateral. No es posible delimitar plano neto de separación con la vena renal izquierda y derecha, las cuales presentan flujo filiforme.
Se observa reticulación de la grasa perirrenal bilateral. Aumento de la grasa de los espacios pararrenales y reticulación de la misma. Se observa una masa heterogénea sólida que refuerza en fase de contraste en topografía de glándula suprarrenal derecha la cual toma contacto con la masa antes descripta.
Adenopatías mesentéricas la de mayor tamaño mide 15 mm. Estos hallazgos son sugestivos de proceso neoplásicos del cual no se puede definir el origen.
No presenta líquido libre. No presenta neumoperitoneo. No presenta lesiones óseas. (FIGURAS 5, 6, 7, 8, 9 y 10).
Evolución:
Al ingreso se indica tratamiento con cristaloides y diuréticos con mejoría clínica inicial. Por presentar mayor progresión de los edemas en miembros inferiores y agregado de edema escrotal con sospecha de síndrome de vena cava inferior se inició tratamiento empírico con enoxaparina, corticoterapia y se decide iniciar el primer ciclo de quimioterapia con carboplatino y paclitaxel. Dado que presentó hematuria se debe suspender el tratamiento anticoagulante.
Al noveno día de internación la resonancia magnética informó un voluminoso proceso expansivo retroperitoneal con compresión de vena cava inferior sin poder evaluar presencia de trombosis, engrosamiento urotelial derecho y engrosamiento nodular bilateral de suprarrenales. Al undécimo día se realizó tomografía de abdomen con contraste que descarta trombosis a nivel de vena cava inferior.
El paciente evoluciona estable, con buen estado general, presentando registros hipertensivos con persistencia de la falla renal.
Pendientes:
- Evaluación por servicio de urología.
- Continuar tratamiento quimioterápico.
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