Presentación del caso clínico. | Discusión |

Paciente de 30 años con antecedente reciente de resección trans-esfenoidal de macroadenoma hipofisario que ingresa por cuadro de un mes de evolución de cefalea de tipo opresiva, bi-frontal por lo que consulta a su neurocirujano quien la evalúa y solicita tomografía de cráneo que se realiza de manera ambulatoria y no presenta alteraciones de jerarquía. Durante los últimos días empeora, haciéndose de intensidad máxima, que cede parcialmente con analgésicos y aumenta con maniobra de valsalva. Presentando además, sonofobia, fotofobia e intensa cervicalgia. Agrega vómitos que no se preceden de náuseas y sin contenido alimenticio. De 6 horas previas al ingreso presenta amaurosis bilateral de instauración súbita por lo que decide consultar con el neurocirujano y se decide su internación.

Antecedentes personales:

• Macroadenoma hipofisario diagnosticado en diciembre de 2014 en contexto de cefalea, acromegalia, hipertensión arterial y hemianopsia temporal izquierda.
• Internación en Hospital Centenario desde el 15/09/15 al 30/09/15 por resección trans-esfenoidal de tumor hipofisario. Como complicaciones presentó difícil manejo de la presión arterial requiriendo tres drogas para control de la misma. Además, desarrolló diabetes insípida, con buena evolución luego del uso de desmopresina. En sala general, presentó una fístula de LCR, que persistió durante una semana, con evolución favorable luego de medidas posicionales y el uso de acetazolamida, realizó tratamiento profiláctico con ampicilina sulbactam por 14 días. Persistió con epidosios de cefalea sin pautas de alarma que cedían con la administración de analgésicos, para su estudio, el 25/09/15 se realiza una tomografía (TC) de cráneo que evidencia neumoencéfalo. Se da el alta hospitalaria continuando los controles con endocrinología, neurocirugía y otorrinolaringología.

• Ex tabaquista de 20 cigarrillos /día.
• Niega consumo de alcohol o drogas.
• Niega alergias
• Medicación habitual: carvedilol 6,25 mg a las 8 hs y 3,125 a las 20 hs, prednisona 40 mg por día, acetazolamida 250 mg cada 12 hs.

-Estudios previos :

Laboratorio (enero 2015):

-Cortisol plasmático basal: 35 ng/ml

-ACTH : 43 (Valor normal –VN-: 7-63).

-Somatotrofina : 125 ( VN: hasta 2,47).

-Somatomedina C : 644 mg/ml (VN: 135-449 mg/ml).

-Prolactina: 47,8 mg/ml (VN:23 mg/ml).

Tomografía de cráneo con contraste (31/10/2014):

Se observa proceso expansivo en la región selar, que determina expansión de la silla turca, con adelgazamiento de las estructuras óseas adyacentes, pero sin evidencia de solución de continuidad de las mismas. Dicho proceso se extiende hacia la región supraselar, presentando íntimo contacto con las estructuras vasculares del seno cavernoso y del polígono de Willis, las cuales presentan permeabilidad conservada. Luego de la administración de contraste presentó tenue refuerzo (hipovascular), de aspecto homogéneo que mide 28 por 11 por 25 mm. Hallazgos compatibles con macroadenoma hipofisario.

Resonancia magnética de cráneo (RMI) con contraste (16/01/15):

Lesión ocupante de espacio en la línea media de la región selar que se comporta como proceso bilobulado en la incidencia coronal. Se muestra homogéneo con refuerzo moderado tras la inyección de contraste. Mide 17 mm de diámetro mayor. La lesión produce discreto desplazamiento de la carótida intracavernosa derecha. Hacia arriba oblitera la cisterna supraquiasmática y deforma por contacto al quiasma óptico. Se observa depresión acentuada del piso selar. Dicha lesión podría estar en relación a macroadenoma . (FIGURA 1,2 y 3).

Tomografía de cráneo sin contraste (25/9/15) : se observa importante neumo-encéfalo bifrontal, temporal y parietal izquierdo a nivel de región selar. Engrosamiento mucoso de ambos senos etmoidales y de senos esfenoidales. Cambios pos quirúrgicos de la silla turca. Ausencia de cornetes medios. Ocupación de seno esfenoidal y maxilar derecho. Hallazgos compatibles con período pos quirúrgico. Resto sin alteraciones. (FIGURA 4).

Biopsia de tumor selar (11/9/15 ): fragmentos de adenoma hipofisario de células acidófilas con patrón sólido y trabecular y focos de hemorragia. Correlacionar con cuadro clínico, datos de laboratorio e imagenológicos y según criterio médico complementar con estudio de técnicas complementarias de inmunohistoquímica.

Examen físico:

Paciente vigil orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: presión arterial: 120/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 83 lpm. Frecuencia respiratoria: 18 cpm. Temperatura: 37,1°C. Saturación de O 2 98% a FiO 2 21%.

Cabeza y cuello : normocéfalo, cabello bien implantado . Conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas midriáticas arreactivas bilateral (por aplicación de ciclopléjicos), movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias completas, lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices ni circulación colateral. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión lumbar bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen : plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.

Neurológico : funciones superiores conservadas. Anopsia bilateral . Pares craneales, motilidad y sensibilidad conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos, marcha y equilibrio respetados. Respuesta plantar indiferente.

Miembros: fuerza, trofismo, tono, temperatura y pulsos conservado. Sin edemas en miembros inferiores.

Genitales: vulva e introito sin lesiones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

-Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 75 lpm, PR 0.16 seg, QRS 0.08 seg, QT 0.40 seg, AQRS 60°. Sin signos de isquemia ni arritmias.

-Orina completa : color ambar. Ph: 7; densidad: 1008; hemoglobina trazas, hematíes1-2 por campo, leucocitos 1-2 por campo, células epiteliales 1-2 por campo.

-Perfil hormonal: tirotrofina (TSH): 0.12 UI/ml ; tirotoxina (T4): 5,7 ug /ml ; prolactina: 15.1 ng / ml ; cortisol 29 ug/ml.

-Estudios de LCR:

-Citofísicoquímico: incoloro, ligeramente opalescente. Presión de apertura de 30 mmH 2 O. Glucorraquia 0.33 g/l; proteínas: 0.94 gr/l ; Reacción de Pandy: +. Recuento de elementos 1085/mm3 (95% PMN; 5% MNN). Ácido láctico: 84 mg/dl.

-Directo: diplococos gram positivos aislados.

-Cultivo para gérmenes comunes: se aísla un Staphilococo (pendiente tipificación).

-Fondo de ojo (diarios): Papilas de bordes netos. Leve palidez de papila derecha. Excavación fisiológica, mácula satisfactoria, retina aplicada.

-Tomografía de cráneo sin contraste EV (preinforme - 3/11/2015):

Se compara con tomografía de cráneo previa del día 23/10/15. Se evidencia dilatación de los ventrículos laterales y tercer ventrículo. Línea media centrada. No se observan colecciones intra ni extraaxiales. No se evidencia neumoencéfalo. Se visualizan cambios posquirúrgicos de la silla turca . Ausencia de tabique nasal a correlacionar con protocolo quirúrgico. Sin alteraciones en calota craneana. Informe definitivo pendiente. (FIGURA 5 y 6).

-Tomografía de cráneo sin contraste (preinforme - 7/11/2015):

Se compara con estudio previo del 3 /11 sin cambios significativos. No se visualizan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales así como tampoco alteraciones del parénquima encefálico . Borramiento de surcos corticales en relación a hidrocefalia evolutiva. Línea media centrada. Cisternas basales permeables. Ventrículos laterales permeables de mayor amplitud, asimétricos siendo el izquierdo de mayor tamaño. Discontinuidad del tabique nasal y en la silla turca asociado a engrosamiento de tejidos blandos nasales .Quiste de retención mucoso a nivel del seno maxilar derecho. (FIGURA 7 Y 8).

Evolución:

Al ingreso la paciente fue evaluada en conjunto con los servicios de neurología y oftalmología interpretándose el cuadro como una neuritis óptica bilateral de origen isquémico por compresión. Se inició tratamiento con pulso de corticoides el cual se realizó por tres días con recuperación ad-integrum de la agudeza visual luego de 24 hs de iniciado el tratamiento y mejoría de la cefalea con opiáceos a altas dosis. Al tercer día de internación se realizó una punción lumbar obteniéndose un líquido alterado con hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y pleocitosis polimorfonuclear y un directo con diplococos gram positivos por lo que se inició tratamiento empírico con ceftriaxona. Al cuarto día de internación se obtiene el resultado del cultivo de LCR con aislamiento de un Stafilococo por lo que se cambió el tratamiento a vancomicina. Ese mismo día presentó disminución brusca de la agudeza visual (hemianopsia temporal izquierda y visión borrosa del ojo derecho) y anisocoria izquierda leve con exacerbación severa de la cefalea y rigidez de nuca por lo que se realizó una tomografía de cráneo de urgencia que evidenciaba signos de evolución de hidrocefalia con signos de hipertensión endocraneana leve. Posteriormente agrega deterioro del sensorio con bradipsiquia, somnolencia y desviación del ojo derecho hacia afuera (abduccióón). Ante dicho cuadro se decide su traslado a Unidad de Terapia Intensiva.

Pendientes:

-Resonancia Magnética de cráneo con gadolinio.

-Informe de cultivo de LCR con tipificación de germen.

-Dosaje hormonal de hormona de crecimiento (GH) y somatomedina (IGF -1).

Imágenes del caso