Discusión del caso clínico. | Presentación |

A modo de resumen discutiré el caso de una paciente de 61 años con antecedentes de diabetes, hipertensión arterial y depresión mayor que presenta un cuadro de un año de evolución caracterizado por conductas inapropiadas, pérdida de memoria, alteración del lenguaje y dificultad para el control de esfínteres de curso fluctuante, presentando 72 horas previas al ingreso progresión de dicho cuadro con desorientación temporo-espacial, dificultad para la deambulación, afasia con incapacidad para nominar y parafasias.

Como OBJETIVOS me planteo: 1) Determinar si estamos ante una demencia, principales diagnósticos diferenciales y manejo práctico de la misma. 2) Analizar el rol de las neuroimágenes. 3) Describir los diagnósticos más probables en nuestra paciente y pasos a seguir.

1) La DEMENCIA es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro adquirido, progresivo e irreversible, que afecta a más de un dominio cognitivo interfiriendo con las actividades de la vida diaria. Presenta una prevalencia del 6 al 9% en mayores de 65 años, duplicándose la misma cada 5 años. Predomina en el sexo femenino. La edad constituye el principal factor de riesgo. Suele ser una entidad subdiagnosticada, lo que conlleva un tratamiento inapropiado, y es una importante causa de discapacidad con gran impacto físico, moral y económico en la familia y la sociedad.

Dentro de los SIGNOS Y SÍNTOMAS es constante la presencia de alteraciones cognitivas (memoria, lenguaje, gnosias, praxias, atención/concentración y funciones visuoespaciales) dentro de las cuales la afectación de la memoria suele estar siempre presente (constituyendo su ausencia un criterio diagnóstico de exclusión en la mayoría de las guías). Además pueden existir asociadas alteraciones conductuales y psicológicas hasta en un 80% (depresión, alteraciones de la conducta, psicosis). Dicha sintomatología debe afectar la autonomía funcional de la persona (inicialmente las actividades avanzadas e instrumentales de la vida diaria y finalmente las actividades básicas con dependencia total de terceros) y tener como mínimo 6 meses de evolución para poder diferenciarlos de otros cuadros como el síndrome confusional agudo (SCA) y trastornos del estado de ánimo (depresión). Creo que este diagnóstico es compatible con el caso de nuestra paciente quien cumple los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, presentando tanto alteraciones cognitivas (del lenguaje y la memoria) como conductuales/psicológicas (alteraciones de la conducta, síntomas depresivos) afectando las actividades de su vida diaria con dependencia de los cuidados de su familia.

Destaco la importancia de realizar una evaluación cognitiva objetiva mediante TEST VALIDADOS . Algunos de ellos son complejos y sólo profesionales especializados pueden realizarlos, pero existen otros sencillos, breves, que pueden ser implementados en la práctica cotidiana por todo clínico como ser el Mini Mental Test de Folstein (MMT) ayudando en el diagnóstico diferencial, obteniendo una primera aproximación a la gravedad del cuadro y pudiendo utilizarlo como herramienta de seguimiento y evaluación de la eficacia de las medidas terapéuticas implementadas. Además existen test para evaluar la limitación de las actividades instrumentales y de la vida diaria como ser la Escala de Lawton y Brody y el Índice de Kratz, respectivamente. Al ingreso se realizó un MMT con un puntaje de 15/30 compatible con un deterioro cognitivo moderado.

En primera instancia existen DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES que debemos tener en cuenta antes de adentrarnos en el estudio de las causas de una demencia. Es fundamental diferenciar si el deterioro de la memoria puede deberse a un trastorno benigno asociado a la edad o si constituye un déficit cognitivo leve (DCL), éste último considerado un estadio previo a la demencia, diferenciándose de la misma por no presentar afectación de la autonomía funcional. Luego se debe descartar: 1) trastornos cognitivos asociados al consumo de fármacos (benzodiacepinas, barbitúricos, antidepresivos, corticoides, entre otros). 2) trastornos depresivos 3) síndrome confusional agudo o delirium (de elevada mortalidad).

Las CAUSAS más frecuentes son las DEGENERATIVAS, pudiendo ser la demencia la manifestación inicial o formar parte del cuadro clínico. La enfermedad de Alzheimer representa el 50-75% del total y la Demencia por Cuerpos de Lewy (15-25%). La etiología VASCULAR asociada a la presencia de factores de riesgos cardiovasculares le sigue en frecuencia (demencia multiinfarto 20-30% del total de demencias). Otras causas a considerar son: carenciales, metabólicas, infecciosas, farmacológicas, tóxicas, neoplásicas y traumáticas. Siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de cuadros de etiología múltiple. Las CLAVES para poder orientarse son identificar características distintivas de cada cuadro identificando: factores de riesgo, síntomas neurológicos/psiquiátricos, edad de comienzo y patrón evolutivo.

Respecto a la METODOLOGÍA DE ESTUDIO la misma tiene como objetivo descartar causas secundarias potencialmente reversibles . Es fundamental realizar una exhaustiva anamnesis a fin de poder identificar factores de riesgo orientativos, comorbilidades que pudiesen agravar el curso del cuadro clínico y síntomas conductuales/psicológicos. En el examen físico se deben buscar signos neurológicos presentes. Posteriormente las guías sugieren una serie de estudios complementarios básicos: laboratorio con función renal y hepática, orina completa, Rx de tórax, serologías, perfil tiroideo, anticuerpos antitiroideos, laboratorio inmunológico, dosaje de folatos-vitamina B12 y citofisicoquímico de LCR. Respecto a las neuroimágenes existe consenso que todo paciente debe tener un estudio inicial para descartar causas secundarias (hematomas, lesiones isquémicas, hidrocefalia). El EEG no forma parte de los estudios de primera línea, sólo está indicado para diagnóstico diferencial de SCA y ante la sospecha de enfermedad por priones. Existen biomarcadores en LCR (proteína 14-3-3, beta-amiloide) y estudios genéticos que deben considerarse en situaciones especiales.

Es útil tratar de abordar el cuadro clínico según SINDROMES . Según la CAUSA podemos agrupar a las demencias en degenerativas primarias, vasculares o secundarias. Dentro de las primeras subdividirlas en corticales (cuando las primeras manifestaciones han sido las alteraciones mnésicas) y subcorticales (cuando predominan en el cuadro clínico las alteraciones motoras). Según el PATRÓN EVOLUTIVO pueden ser agudas/subagudas llamadas demencias rápidamente progresivas (de menos de 2 años de evolución) y crónicas. Y finalmente según la EDAD pueden ser precoces/preseniles (menos de 60 años, representando cerca del 4%) o seniles.

Nuestro caso clínico podría ser considerado una DEMENCIA RÁPIDAMENTE PROGRESIVA , de presentación precoz. Dentro de este grupo, si bien las causas degenerativas siguen siendo las más frecuentes, hay diagnósticos diferenciales que cobran jerarquía. La encefalopatía espongiforme por priones y dentro de ellas la enfermedad de Creutzfeldt- Jacob (ECJ), figura en muchas series como la causa más frecuente. Existen un grupo de demencias de patogenia autoinmune o inflamatorias (Encefalitis Límbica paraneoplásica/no paraneoplásica, encefalopatía asociada a anticuerpos antitiroideos, vasculitis primarias del SNC como la angiopatía amiloide cerebral o secundarias, linfoma intravascular) que tienen la particularidad de responder al tratamiento con corticoides. Otras causas a descartar son las tóxicas (HIV, neurolúes, Whipple), tóxicos (amonio, manganeso, plomo, aluminio) y enfermedades metabólicas (Enfermedad de Wilson, encefalopatía hepática y déficit vitamínicos).

2) El diagnóstico de demencia es clínico. El rol de las NEUROIMÁGENES es muy discutido. No existen patrones patognomónicos, sólo orientadores. Su principal utilidad radica en poder descartar causas potencialmente reversibles (hematoma subdural crónico, hidrocefalia crónica del adulto, tumores). Las recomendaciones son controvertidas pero en general existe consenso en que todo paciente debería tener una imagen en el momento del diagnóstico del cuadro. Los métodos de diagnóstico por imágenes pueden ser estructurales o funcionales. Dentro de los primeros la Tomografía Computada de Cráneo (TAC) y la Resonancia Magnética por Imágenes (RMI). Ésta última tiene la ventaja de ser más sensible que la TAC, pudiendo describir mejor las lesiones y siendo especialmente útil ante el diagnóstico de demencia tipo vascular y ECJ. Existen estudios funcionales que brindan información sobre el metabolismo y la perfusión sanguínea de distintas zonas del cerebro, tales como la Tomografía por Emisión de Positriones (PET-TC) y la Tomografía por emisión de fotón único (SPECT). Existen patrones de lesiones que pueden orientar a un determinado diagnóstico. Entre ellos: enfermedad de Alzheimer y atrofia cortical/lobar frontoparietal con disminución volumétrica del hipocampo, dilatación ventricular en la hidrocefalia no evolutiva, infartos lacunares de sustancia blanca en demencia multiinfarto.

En el caso clínico presentado la RMI de cráneo con contraste evidenció la presencia de hiperintensidad de ganglios de la base. Este hallazgo, poco habitual, se relaciona con múltiples patologías: metabólicas (encefalopatía hepática, enfermedad de Wilson, encefalopatía de Wernicke, encefalopatía hipoxico-hipoxémica, mielinolisis pontina, alteración del metabolismo del calcio), tóxicas (metanol, monóxido de carbono, manganeso, amonio), vasculares (trombosis venosa profunda, oclusión arterial), infecciosas (ECJ, toxoplasmosis), tumorales (linfoma cerebral primario, metástasis), entre otras. El caso de nuestra paciente algunas de estas causas han sido descartadas y hay otras que deberíamos considerar ya que se pueden presentar con un cuadro clínico compatible.

3) A continuación voy a mencionar los principales diagnósticos diferenciales que se deberían considerar en nuestra paciente luego de analizar la epidemiología, la evolución clínica y hallazgos imageneológicos.

- Enfermedad de Alzheimer (EA) : Es un diagnóstico a tener en cuenta dado que es la causa más frecuente de demencia (70-80%). Presenta una incidencia de 7,5/1000 habitantes/año con predominio en las mujeres. Existe una forma esporádica, la más frecuente, y otra familiar asociada al gen APOE4. Se asocia a una disfunción colinérgica en relación al depósito neuronal de proteína beta-amiloide con formación de placas seniles y ovillos neurofibrilares. Es el prototipo de las demencias degenerativas corticales. Afecta principalmente los lóbulos temporo-parietales e hipocampo. Se manifiesta como una alteración de la memoria gradual y progresiva aunque existen formas rápidamente progresivas. Es posible dosar en LCR la proteína beta-amiloide y la proteína tau, principalmente en casos seleccionados de presentación atípica. En nuestro caso clínico; a favor la elevada prevalencia y el debut del cuadro con trastornos cognitivos tipo corticales; en contra la edad de presentación, curso rápidamente progresivo-fluctuante y RMI no compatible. Diagnóstico: posible.

- Demencia con Cuerpos de Lewy (DCL): Representa el 15% de todas las demencias. Su patogenia está dada por el depósito de cuerpos de Lewy en el tejido cerebral. Una de sus principales características es la presencia de un estado de alerta fluctuante con episodios de pérdida transitoria de la conciencia, síncope y caídas repetidas, pudiendo presentar, además, alucinaciones y síntomas de parkinsonismo. Por este motivo se debe hacer diagnóstico diferencial con la Enfermedad de Parkinson. Se ha propuesto la “regla del año”: considerar DCL en toda demencia de inicio dentro del primer año de instaurados los síntomas parkinsonianos. Ante la sospecha se debe tener precaución con el uso de neurolépticos, dado que está descripto el empeoramiento de los síntomas. A favor: prevalencia y clínica compatible (principalmente curso fluctuante). En contra: ausencia de síntomas psicóticos y RMI no compatible. Diagnóstico: probable.

- Demencia multiinfarto (DM): 2° causa de demencia. Predomina en varones. Presenta asociación con la enfermedad de Alzheimer (demencia mixta). Es posible identificar factores de riesgo cardiovasculares (hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, entre otros). Se produce muerte neuronal secundaria a eventos isquémicos/hemorrágicos. Los síntomas dependen de la localización y del tamaño de los infartos. Generalmente el cuadro clínico presenta un inicio brusco, con un curso escalonado y suele estar presente un déficit neurológico en el examen físico. La RMI es el método diagnóstico de elección. A favor: prevalencia, factores de riesgo y RMI con lesiones vasculares. En contra: curso rápidamente progresivo y hallazgos de RMI en ganglios basales. Diagnóstico: probable.

- Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob: Es la principal causa de demencia rápidamente progresiva (60-80%) pero su prevalencia es baja (1/1000000 habitantes/año). Se presenta entre los 50-70 años pudiendo ser de presentación esporádica, familiar o adquirida. Existe un depósito neuronal de proteínas insolubles (priones). El cuadro clínico suele presentarse como un cuadro de demencia asociado a síntomas piramidales, extrapiramidales, cerebelosos y, en ocasiones, psicóticos. Su desenlace es fatal, presentando una sobrevida de 1 año luego del diagnóstico. El diagnóstico se basa en el dosaje en LCR de la proteína 14-3-3 (elevada sensibilidad, baja especificidad), hallazgos en RMI (elevada sensibilidad y especificidad) y un patrón electroencefalográfico típico en etapas avanzadas (inconstante). A favor: hallazgos en la RMI. En contra: tiempo de evolución, cuadro clínico incompleto, EEG normal. Diagnóstico: posible.

- Enfermedad de Wilson : Constituye una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, rara (con una incidencia de 1/30000 ha), en la cual existe afección del gen ATP7B (cromosoma 13) que codifica una proteína trasportadora del cobre que se expresa en los hepatocitos; lo que conduce a una disminución de la excreción hepatocelular de cobre en la bilis con acumulación hepática y en otros tejidos como cerebro, riñones y córnea. Su presentación suele ser en la adolescencia/adultez joven en forma de enfermedad hepática, neurológica y/o psiquiátrica. El diagnóstico se estable mediante el dosaje de ceruloplasmina plasmática, cupremia y cupruria. En la RMI es posible observar afectación de los ganglios de la base. Planteo este diagnóstico dado que nuestra paciente presenta hallazgos imageneológicos compatibles. Me pregunto si puede existir afectación neurológica sin afectación hepática y manifestarse principalmente con síntomas psiquiátricos. En la bibliografía hay aislados casos clínicos publicados de “Wilson neurológicos” con signos y síntomas característicos que no están presentes en este caso analizado; es por eso que lo considero un diagnóstico alejado, pero ante la falta de un diagnóstico definitivo solicitaría los estudios diagnósticos para descartar completamente este cuadro.

- Intoxicación : Dentro de los agentes neurotóxicos se deben resaltar cuatro grupos: metales pesados, solventes y vapores, pesticidas y neurotóxicos de origen natural. Considero este diagnóstico como alejado ya que la paciente no presenta el antecedente de exposición a productos tóxicos, no obstante dosaría en sangre metales como aluminio, plomo y amonio.

4) Consideraciones finales del caso: Creo por lo expuesto que el caso clínico presentado cumple con los criterios de demencia y por el tiempo de evolución la misma se comporta como una demencia rápidamente progresiva. Considero que dado el hallazgo poco habitual en la RMI de compromiso de los ganglios basales en forma simétrica se deben descartar causas orgánicas sistémicas como ser la ECJ o etiologías potencialmente reversibles (enfermedades metabólicas, intoxicaciones). Descartadas estas causas consideraría por frecuencia una demencia mixta (degenerativa primaria y vascular) e instauraría un plan terapéutico según la sintomatología predominante en el cuadro clínico (inhibidores de la acetilcolinesterasa, memantine; antipsicóticos atípicos, antidepresivos). Es fundamental, además, realizar un trabajo multidisciplinario con el cuidador, la familia, el equipo de salud y la sociedad, a fin de concientizar sobre la importancia de un correcto abordaje de esta patología que presenta un fuerte impacto físico, psicológico, económico y moral.

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Imágenes del caso