Discusión del caso clínico. | Presentación |
Se presenta a continuación el caso de una paciente mujer de 26 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, cursando la semana número 32 de su cuarto embarazo. Ingresa a nuestra institución a cargo del servicio de ginecología y obstetricia, por cuadro de ginecorragia leve, secundaria a presentación de placenta previa y acretismo placentario.
Evoluciona con hemorragia masiva con requerimiento de cesárea de urgencia e histerectomía. Cursa posoperatorio inmediato en Unidad de Cuidados Intensivos. Presenta como complicación cuadro caracterizado por poliuria, polidipsia, hipernatremia y densidad urinaria baja, realizándose el diagnóstico de diabetes insípida, que responde a la administración de desmopresina, con cese de la poliuria y polidipsia. Se solicita estudio de hormonas sintetizadas por la adenohipófisis, que resulta dentro de parámetros normales. Se realiza resonancia magnética nuclear (RMI) de cráneo y región selar con contraste que evidencia glándula hipofisaria con signos patológicos a nivel de neurohipófisis.
Por buena evolución continúa su internación en sala general, donde se evidencia reiteración de la poliuria ante la suspensión del tratamiento con desmopresina. Actualmente evoluciona estable, logrando balances hídricos neutros con la administración de desmopresina.
Como introducción a la discusión haré una breve referencia acerca de la fisiología de la hormona antidiurética (HAD).
La vasopresina es sintetizada en neuronas localizadas en los núcleos supraóptico y paraventricular hipotalámicos, cuyos axones llegan a la hipófisis posterior o neurohipófisis, donde dicha hormona es almacenada y secretada de forma pulsátil, siguiendo un ritmo circadiano.
Los factores que estimulan su secreción son: el aumento de la osmolaridad plasmática por encima de 290 mOsm/l, disminuciones importantes de volumen plasmático o hemorragias, asociados a un descenso de la tensión arterial y estímulos fisiológicos como el estrés, el dolor, la hipoxia, la hipoglicemia y la hipercapnia.
La HAD actúa a través de los receptores V2, localizados en la membrana plasmática de las células del túbulo contorneado distal y túbulo colector de la nefrona. La fijación de la vasopresina a dicho receptor activa a la enzima adenilciclasa, aumentando las concentraciones de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) en el interior celular. El AMPc estimula a la enzima proteína quinasa A que induce la fusión de las vesículas intracitoplasmáticas que contienen acuaporina-2 en el polo luminal celular. Gracias a este proceso se produce un incremento del número de poros conductores de agua (canales de aquaporina), aumentando así la permeabilidad al agua del túbulo contorneado distal y el túbulo colector, permitiendo su reabsorción desde la luz tubular hacia el espacio medular. De esta manera la HAD mantiene la homeostasis del agua corporal total disminuyendo el volumen urinario y elevando, de esta manera, el plasmático.
La diabetes insípida es una enfermedad caracterizada por la incapacidad parcial o total para concentrar la orina, por lo que se excretan grandes volúmenes de orina (poliuria) (> 3,5 l/día) diluida (osmolaridad urinaria < 300 mOsmol/kg), con densidad urinaria baja (< 1010), produciéndose una polidipsia compensatoria.
Se reconocen varias formas de diabetes insípida: central neurohipofisaria o hipotalámica, nefrogénica y asociada a la gestación. La polidipsia primaria se debe incluir en este grupo dado que plantea su diagnóstico diferencial. Cada una de ellas tiene una causa y un tratamiento diferentes.
La diabetes insípida central, se debe a la lesión de las neuronas magnocelulares de la neurohipófisis, del tallo hipofisario y/o de la eminencia media del hipotálamo, lo que conduce a degeneración de neuronas del núcleo supraóptico o paraventricular. Se caracteriza por presentar adecuada respuesta al tratamiento con desmopresina, fármaco que actúa como análogo de la vasopresina, evidenciándose entonces cese de la poliuria y polidipsia.
Se ha demostrado que la diabetes insípida central se manifiesta de forma clínicamente evidente, cuando se destruyen alrededor del 75% de las neuronas. El inicio de la sintomatología suele ser súbito. Por lo tanto considero muy probable, que nos encontremos frente a un caso de diabetes insípida central.
La diabetes insípida nefrogénica se origina por la insensibilidad o resistencia de los túbulos colectores y la médula renal a la acción antidiurética de la HAD. Se caracteriza por la falta de respuesta a la administración de desmopresina y por el inicio gradual de los síntomas. Desestimo que ésta sea la forma de presentación en nuestro caso.
La polidipsia primaria se caracteriza por la inhibición de la secreción de vasopresina por ingesta excesiva de líquidos. Se caracteriza por presentar historia de ingesta de abundante cantidad de agua y poliuria. Puede estar asociada a patologías de índole psiquiátrico como la polidipsia psicógena o potomania y suele cursar con hiponatremia de origen dilusional, al contrario que la central y nefrogénica que suelen presentar hipernatremia. Por lo antes mencionado, no considero que nos hallemos ante un caso de polidipsia primaria.
La diabetes insípida gestacional ocurre como consecuencia del aumento del metabolismo de la HAD por acción de la enzima aminopeptidasa N terminal producida por la placenta. Se manifiesta generalmente durante el tercer trimestre de gestación y cede semanas después del parto. Afecta 1 de cada 100.000 embarazos.
Dadas las características del caso clínico, considero esta forma de presentación como probable.
Dentro de las distintas causas de diabetes insípida central encontramos causas congénitas , que son poco frecuentes y los síntomas suelen presentarse en la niñez, además de existir antecedentes familiares de portadores de la misma enfermedad. Por lo tanto se desestiman estas patologías como causales de la enfermedad en nuestra paciente.
Las etiologías adquiridas pueden ser:
Secundarias a traumatismo craneoencefálico, con lesión hipofisaria o del tallo hipofisario. La paciente negaba antecedente de traumatismo, por lo que esta etiología no se considera probable.
Postneuroquirúgicas: Las cirugías de la región hipotalámica-hipofisiaria pueden ocasionar diabetes insípida central, ya sea transitoria (la más frecuente, aparece en las primeras 24 h y cede espontáneamente en unos días) o permanente (se manifiesta de forma brusca y es consecuencia del daño sobre el tallo hipofisario o el hipotálamo). Antecedente que no se presentaba en el caso clínico.
Farmacológicas: Se han descripto casos de diabetes insípida secundarios al consumo de etanol, fenitoína, corticoides y alfa adrenérgicos. La paciente negaba consumo de alguno de estos fármacos.
Neoplásicas: Craneofaringioma, adenoma hipofisario, pinealoma, germinomas. La gran mayoría suelen comprometer a la población pediátrica y manifestarse con otros síntomas asociados, como los generados por efecto de masa (cefalea, alteraciones visuales) o por la secreción de hormonas adenohipofisarias (tirotrofina, adrenocorticotrofina, somatostatina, etc) en el caso de los adenomas funcionantes.
Infecciosas: Toxoplasmosis, sífilis, tuberculosis, encefalitis virales. Son poco frecuentes. La paciente presentaba serologías no reactivas para sífilis y toxoplasma, no presentó ningún signo clínico ni en la analítica de laboratorio, de infección o de respuesta inflamatoria sistémica durante la internación. Se trata además, de una paciente inmunocompetente.
Por lo tanto desestimo las causas recién mencionadas como causales del cuadro de nuestro caso clínico.
Infiltrativas/ Autoinmunes:
Histiocitosis de células de Langerhans: Es una enfermedad poco frecuente caracterizada por la acumulación y proliferación de histiocitos, eosinófilos y células de Langerhans patológicas. Suele ser más frecuente en menores de 15 años, aunque también pueden verse en la adultez. Se caracteriza por ser una enfermedad sistémica, con afección ósea y cutánea principalmente. También puede afectar hígado, pulmones, bazo y el eje hipotálamo-hipofisário. El inicio de los síntomas suele ser insidioso. Por esto considero a esta patología como poco probable.
Infundíbulo-hipofisitis linfocitaria: Se sospecha de etiología autoinmune y se origina por infiltración linfocítica de la neurohipófisis. Predomina en el sexo femenino, en la tercera y cuarta décadas de la vida y suele presentarse asociada al embarazo. También se manifiesta con diabetes insípida y síntomas compresivos debidos al efecto de masa (cefalea, defectos visuales).
Idiopática: Representa el 25% de los casos en adultos. En un tercio de estos pacientes se puede detectar anticuerpos circulantes contra las células secretoras de hormona antidiurética, lo que sugiere enfermedad autoinmunitaria. Suelen asociarse a otras enfermedades autoinmunes y el inicio de la sintomatología es insidiosa.
Por las características de presentación de las últimas causas descriptas, las considero como probables etiologías de diabetes insípida en el caso clínico.
Dentro de las causas vasculares, la más relevante a referenciar es el Síndrome de Sheehan. El mismo se desarrolla como consecuencia de la necrosis isquémica de la glándula hipófiisis. Se genera posterior a una hemorragia obstétrica, acompañándose de un colapso circulatorio intenso y vasoespasmo. Fue descripto por primera vez en el año 1937 por Sheehan.
Es poco frecuente, con una incidencia de 1 en 10.000 partos y es causa de un 25% de las muertes en el postparto, durante su presentación aguda.
Generalmente tiene una presentación típica caracterizada por afectación de la adenohipófisis (con necrosis del 70% de las células). Los síntomas suelen ser insidiosos (según la magnitud del daño). Inicialmente se manifiesta con incapacidad para lactar, también se evidencia disminución del vello púbico y axilar, amenorrea, astenia, bradipsiquia, bradicardia, constipación, anorexia, pérdida de peso, hipotensión, anemia, hipoglucemia, entre otros. Todos ellos secundarios al déficit de secreción de hormonas adenohipofisarias (prolactina, gonadotrofinas, tirotrofina, adenocorticotrofina).
El diagnóstico suele realizarse años después del evento hemorrágico obstétrico. Las pacientes manifiestan síntomas de hipopituitarismo, lo que se confirma al evidenciarse niveles séricos bajos de dichas hormonas. Si se solicita una resonancia magnética nuclear ( RMI), puede visualizarse, en algunos casos, el signo patognomónico de la «Silla turca vacía», que corresponde a la necrosis de la glándula hipofisaria, meses después de producida la hemorragia.
Es relevante mencionar que en muy pocos casos, el síndrome de Sheehan se manifiesta de manera atípica, caracterizándose por isquemia del tallo hipofisario, con lesión de la neurohipófisis, que puede asociarse o no a isquemia de la adenohipófisis. Presentándose con diabetes insípida posparto, de manera aguda. Se caracteriza por evidenciarse respuesta al tratamiento (permanente o transitorio) con desmopresina. Por lo tanto considero alta la probabilidad de que esta entidad constituya la causal de nuestro caso clínico.
Con respecto a la utilidad de las neuroimágenes en el diagnóstico de esta enfermedad, es importante destacar que, la técnica de elección para el estudio de la región selar es la RMI.
En nuestro caso, se le realizó a la paciente una RMI de cráneo y región selar con contraste que evidenció, un agrandamiento a nivel de la neurohipófisis, manteniéndose el tamaño total de la glándula conservado (11mm). Normalmente la hipófisis posterior constituye el 20% de la glándula. En nuestro caso, abarcaba aproximadamente el 40%. La neurohipófisis habitualmente se visualiza con una hiperintensidad homogénea en T1, determinada por el almacenamiento de vasopresina. En el caso presentado, si bien se mantiene dicha hiperintensidad, se la visualiza de manera heterogénea. En un primer momento, ante la visualización de hiperintensidad en T1 e hipointesidad en T2, se planteó la posibilidad de lesión sangrante, la cual se desestimó al no evidenciársela en fase GRE. La glándula hipofisaria presenta además una asimetría, predominante a derecha y el tallo hipofisario se muestra engrosado. Otra característica a destacar es la falta de realce tras la administración de contraste, que en condiciones normales debería evidenciarse.
Analizando estos hallazgos, desestimo la presencia de una masa ocupante de espacio (MOE), ya que la misma se manifiesta como una lesión focal con refuerzo post contraste. Existe una probabilidad baja de tratarse de una Infiltración linfocítica, que se caracteriza por pérdida de la hiperintensidad habitual en la neurohipófisis. No puede descartarse la posibilidad de una etiología Idiopática/ autoinmune, en la cual suele evidenciarse engrosamiento del tallo hipofisario.
Las imágenes no resultan concluyentes para confirmar Síndrome de Sheehan, ya que en la fase aguda del cuadro suele evidenciarse agrandamiento glandular, lesiones compatibles con sangrado en el tallo, realce en anillo o tener características normales. Por lo tanto no resulta de mayor utilidad en la fase aguda. La imagen patognomónica de la “silla turca vacía” se evidencia varios meses posteriores al evento y en algunos casos reportados se ha visto ausencia de lesión en los meses siguientes.
Como terapeútica a aplicar sugiero continuar con el tratamiento con desmopresina, a dosis de 50 ug cada 12 hs., regulando la misma según los balances hídricos logrados. Se debería posteriormente suspender su administración para evaluar la reversibilidad del cuadro.
Como pautas de seguimiento a posteriori, considero fundamental el análisis periódico de los niveles de hormonas sintetizadas en la adenohipófisis y la realización de una nueva RMI de cráneo y región selar de control.
Concluyo esta discusión con algunas consideraciones finales. Nos encontramos ante el caso de una mujer joven, embarazada de 32 semanas de gestación, que se interna por presentar placenta previa y acreta asociado a ginecorragia severa, requiriéndose la realización de una cesárea de urgencia e histerectomía. Presenta luego cuadro de poliuria, polidipsia con densidad urinaria baja e hipernatremia e imágenes de RMI que muestran patología a nivel de la neurohipófisis. Se realiza el diagnóstico de diabetes insípida central, cuyas causas desencadenantes, muy probablemente se relacionen con Síndrome de Sheehan de presentación atípica o con enfermedad de origen idiopático/ autoinmune, sin poder dejar de mencionar la posibilidad de hallarnos ante un caso de diabetes insípida gestacional.
A pesar de conocer la etiología que desencadenó el cuadro, esto no modifica la conducta terapéutica ni de seguimiento a aplicar, Por lo tanto, como mencioné anteriormente, propongo continuar con la administración de desmopresina, con posterior suspensión. Sugiero evaluación periódica de los niveles plasmáticos de las hormonas sintetizadas por la adenohipófisis y realizar nueva RMI de control a posteriori.
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