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Presentación del caso clínico:

Varón de 41 años con síndrome febril, plaquetopenia y signos de sangrado ” a cargo de

Dr. Lisandro Navas

La discusión de este seminario corresponde al 14 de Abril de 2016 a cargo de

Dra. Dana Paula Cartas

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual: varón de 41 años de edad, sin antecedentes de jerarquía, consulta por un cuadro de 6 días de evolución caracterizado por fiebre con escalofríos y mialgias generalizadas; presenta en forma asociada cefalea de localización retroocular, de tipo pulsátil, de intensidad 7/10, que cede parcialmente con los analgésicos.

Dos días previos concurre por dicha sintomatología a una institución privada donde es evaluado por el servicio de guardia, se constata leucopenia y plaquetopenia se decide el alta hospitalaria con control posterior interpretando el cuadro como un caso probable de infección por dengue. Por presentar empeoramiento del estado general y un episodio de vómitos en borra de café consulta nuevamente, se indica su internación y derivación a nuestra institución para continuar estudio e iniciar tratamiento.

Niega artralgias, síntomas respiratorios, urinarios y otros signos de sangrado.

Antecedentes personales :

•  Traumatismo encefalocraneano severo con pérdida de conocimiento recuperada, con hematoma subdural y requerimiento de craneostomía (2011).

•  Niega hábitos tóxicos.

•  Niega alergias.

•  Niega otros antecedentes de jerarquía.

•  Foco epidemiológico: reside en la ciudad de Rosario. Realizó actividades de ocio en zona rural durante la última semana.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales:  PA: 100/50 mmHg. FC: 84 lpm. FR: 14 cpm. T: 37,8 ºC. Sat.O 2 : 93% (FiO 2 21%). 

Cabeza y cuello : normocéfalo, cabello bien implantado. Inyección conjuntival bilateral , conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con prótesis dental superior con ribete gingival en ambas encías . (Imagen 1). Orofaringe sin lesiones. Mucosas secas con lengua saburral . Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, se palpan adenopatías submandibulares levemente dolorosas, móviles .

Tórax : diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular : no observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio : respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Disminución del murmullo vesicular en base pulmonar derecha.

Abdomen : globuloso, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando e indoloro. No palpo hepato-esplenomegalia. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales : pene y escroto sin lesiones ni secreción. Testículos en bolsas sin cambios en el volumen.

Miembros : hiperemia de ambas palmas y plantas (Imagen 2). Lesiones petequiales en cara anterior de ambas piernas. Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados en los 4 miembros. Motilidad y sensibilidad conservadas. Sin edemas. Signos de Homan y Ollow negativos.

Neurológico : funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg negativo.

Piel : rash máculo-papular generalizado a predominio de tronco y miembros.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

 

Día 1 (entidad privada)

Día 2 (entidad privada)

Día 4

Hemoglobina (g/dl)

13,8

14,4

15,2

Hematocrito (%)

40

42

42,8

VCM (fl)

85

85

83

HCM (pg)

34

29

30

CHCM (g/dl)

35

34

35,5

G. Blancos (/mm³)

3.500

5.350

10.250

Plaquetas (/mm³)

153.000

64.000

90.000

Glicemia (mg/dl)

143

-

94

Urea (mg/dl)

23

32

29

Creatinina (mg/dl)

0.9

0,8

0,9

Sodio (mEq/l)

138

-

137

Potasio (mEq/l)

4.5

-

4,92

Cloro (mEq/l)

98

-

98

TP (segundos)

13

13

10,8

KPTT (segundos)

-

-

34

Bil. total (mg/dl)

0,4

-

1,39

Bil. Directa (mg/dl)

0,1

-

1,24

Bil. Indirecta (mg/dl)

0.3

-

0.15

GOT (UI/L)

109

-

177

GPT (UI/L)

61

-

90

FAL (UI/L)

89

-

122

GGT (UI/L)

-

-

318

Colinester. (UI/L)

9665

-

8753

VES (mm/h)

7

-

17

PCR (mg/l)

-

-

11,8

•  Radiografía tórax frente y perfil: índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados parenquimatosos. Senos costo-frénicos libres. (Imagen 3 y 4).

•  Orina completa: amarilla, límpida. pH: 6.5. Densidad: 1009. Leucocitos: 2 cél/campo. Cél epiteliales: 2 cél/campo. Sin piocitos ni gérmenes.

•  ECG: ritmo sinusal, regular. FC: 87 lat/minuto. P: 0.06 seg. PR: 0.14 seg. QRS: 0.06 seg. QT: 0.28 mseg. AQRS +55°. Sin signos de isquemia aguda.

Evolución:

Paciente evoluciona con registros febriles sin nuevos signos de sangrados.

Por interpretar el cuadro como una probable fiebre hemorrágica, se decide iniciar tratamiento con ceftriaxona, infundir plasma de convaleciente y continuar con tratamiento de sostén a la espera de resultados confirmatorios.

Estudios complementarios pendientes:  

•  Hemocultivos (2 muestras): pendientes.

•  Serologías HIV, VDRL, HVB y HVC : pendientes.

•  PCR virales para FHA, Leptospirosis, Dengue y Hantavirus: pendiente.

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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