Discusión del caso clínico. | Presentación |
Como se anunció en la presentación, discuto hoy el caso de una mujer de 25 años con paraparesia y anemia. Ésta presenta antecedentes de tiroiditis de Hashimoto en tratamiento con levotiroxina, irregular durante el último mes, y pie bot congénito con múltiples cirugías bilaterales. A su ingreso, la paciente refiere debilidad y parestesias en miembros inferiores con dificultad en la marcha que le impide la deambulación sin ayuda, incontinencia de esfínteres y un registro febril aislado. El personal médico que la evalúa al ingreso refiere un componente de angustia importante en la paciente.
Entre los exámenes complementarios realizados, se produce el hallazgo de anemia con macrocitosis, hiperbilirrubinemia indirecta, elevación de lactatodehidrogenasa (LDH) y de reactantes de fase aguda. En RMI cráneo no se observan alteraciones y los valores cito-físico-químicos de líquido céfalo-raquídeo son normales.
En función de estos datos me propongo 4 objetivos:
- Determinar la topografía de la probable lesión
- Analizar los diagnósticos diferenciales del cuadro neurológico
- Analizar el cuadro hematológico
- Determinar la relación entre el cuadro neurológico y hematológico
1 Topografía de la lesión
Para arribar a dicho diagnóstico debo hacer un repaso breve de la anatomía medular recordando que las fibras de la vía motora principal descienden conformando el haz corticoespinal lateral llevando fibras del lado contralateral. Las fibras de la vía de la sensibilidad termoalgésica y táctil gruesa (haces espino-talámicos) recorren, luego de cruzar hacia el otro lado por delante del conducto del epéndimo, la porción anterior de la médula espinal en su ascenso hacia el tálamo. En cambio, las fibras de la vía de la sensibilidad epicrítica conforman el cordón posterior (haces de Goll y Burdach) ipsilateral, decusando a nivel bulbar.
Según los datos obtenidos del examen físico de nuestra paciente estoy en condiciones de decir que presenta una lesión de motoneurona superior ya que tiene afectados grandes grupos musculares y presenta hiperreflexia. El hecho de tener afectación sensitiva me lleva a pensar que presenta una lesión a nivel medular. La atrofia muscular leve descripta, punto que podría llevar a confusión, considero que se debe a desuso. Un dato semiológico característico de los cuadros de lesión de motoneurona superior es la presencia de signo de Babinsky que en nuestra paciente es desestimable dadas las múltiples cirugías que le fueron realizadas en ambos pies.
2 Diagnósticos diferenciales
Considerando que la paciente presenta una mielopatía y plateándome sus probables causas, descarto las anomalías congénitas; la etiología traumática por falta de dicho antecedente, como así también la producidas por agentes físicos y tóxicos. Las causas metabólicas quedan desestimadas por no haber alteraciones en la analítica del ingreso. Clínicamente, el cuadro no es compatible con siringomielia (disociación sensitiva: alteración termoalgésica con conservación propioceptiva y motora)
La mielopatía espondilótica no es compatible con la edad, el tiempo de evolución ni la clínica presentada por nuestra paciente. Tampoco presenta el antecedente de cuadros hipotensivos severos, dolor hiperagudo o clínica de afectación de cordones anteriores (alteración de sensibilidad termoalgésica, táctil gruesa y motora con conservación de sensibilidad epicrítica) por lo que se descarta el infarto de arteria espinal anterior. Otros cuadros vasculares como el infarto venosos, hematomielia o hematoma epidural son también diagnósticos alejados dado que son cuadros infrecuentes y no se producen sino en presencia de alteraciones de la coagulación, malformaciones arterio-venosas o tumores. Las neoplasias extradurales presentan síntomas asimétricos, con predominio de dolor radicular y son de progresión lenta por lo que quedan también descartados.
Un diagnóstico poco probable pero que no puede descartarse sin imágenes de columna vertebral por resonancia magnética es la presencia de tumores intradurales o intramedulares. Los cuadros infecciosos como el absceso medular y otros procesos bacterianos, parasitarios, virales o fúngicos quedan descartados por el tiempo de evolución y la ausencia de signo-sintomatología infecciosa, además de la negatividad de las pruebas diagnósticas realizadas durante la internación.
Entre las causas inflamatorias, la mielitis transversa merece una consideración especial ya que es el cuadro que se consideró probable al ingreso de la paciente y que requirió un tratamiento inmediato por su gravedad y la posibilidad de secuelas. Dicho cuadro es de etiología no clara aunque se considera una reacción inmunomediada desencadenada por agentes virales o vacunas. Es de aparición aguda o subaguda, con trastornos sensitivos, motores y autonómicos secundarios a inflamación medular. Si bien la clínica de nuestra paciente es compatible en algunos aspectos, un signo característico de esta patología y ausente en nuestro caso, es la presencia de un nivel medular. Tampoco están presentes la pleocitosis con aumento de proteínas en el líquido céfalo-raquídeo. Por otra parte, para su diagnóstico se requiere de una resonancia magnética que descarte otras causas. Por estos motivos considero que la mielitis transversa no es un diagnóstico probable en nuestro caso. La falta de manifestaciones sistémicas y la negatividad de los distintos anticuerpos estudiados, descartan la presencia de enfermedades autoinmunes sistémicas en las que puede presentarse una mielitis transversa como manifestación, tal es el caso del lupus eritematoso sistémico, la enfermedad de Sjögren, Behçet o la sarcoidosis. En ocasiones, una mielitis transversa es la forma de presentación de la esclerosis múltiple, otro diagnóstico a considerar dentro de las causas inflamatorias. Esta patología se caracteriza por inflamación, con destrucción selectiva de mielina del SNC sin afectación del SNP, con lesiones diseminadas en tiempo y espacio. La clínica de presentación es muy variada y presenta pleocitosis mononuclear en LCR y compromiso en placas de la sustancia blanca que se evidencia por RMN. Nuestra paciente no presenta dichas lesiones en resonancia de cráneo pero encontrándose pendiente la RMN de columna, es un diagnóstico que aún no puede descartarse.
Otro diagnóstico que requiere imagen de resonancia magnética de columna, y que debo considerar es el de una malformación arterio-venosa (MAV) medular, si bien es poco frecuente se trata de una mielopatía progresiva, con clínica compatible con la de nuestro caso, con afectación motora, sensitiva y autonómica, simétrica y con períodos variables de aparente mejoría que pueden simular una esclerosis múltiple.
La degeneración combinada subaguda es el cuadro más compatible con nuestro caso. Esta patología es producida por el déficit de vitamina B12. Entre los síntomas de inicio se observan debilidad generalizada y parestesias en manos y pies, con pérdida precoz de sensibilidad vibratoria en miembros inferiores y más tarde la posicional. Marcha atáxica y pérdida de fuerza con espasticidad limitados a los miembros inferiores, hiperreflexia, clonus y respuesta plantar extensora. La mielopatía suele ser difusa, con signos simétricos de afectación de cordones posteriores y laterales y sin existencia de nivel sensitivo. En casos avanzados aparecen atrofia óptica, irritabilidad, apatía, somnolencia, deterioro intelectual y otros trastornos mentales (locura megaloblástica). Con déficit de vitamina B12 y clínica compatible, en nuestra paciente, éste diagnóstico se confirmaría con RMN de columna en la que podríamos observar hiperintensidad en los cordones posteriores en T2, con la típica imagen en “V” invertida en cortes axiales.
El último diagnóstico que voy a considerar es la mielopatía asociada al virus HTLV I. Esta se presenta como una paraparesia espástica lentamente progresiva que suele afectar los miembros inferiores, con alteraciones sensitivas y vesicales. Es más frecuente en mujeres jóvenes y clínicamente se parece a esclerosis múltiple o una MAV dorsal. El diagnóstico se realiza mediante la demostración del virus o de los anticuerpos contra HTLV I en sangre y/o LCR por ELISA- Western Blot y puede observarse desmielinización medular en RMN y alteraciones somatosensoriales en potenciales evocados. En los últimos años, se ha demostrado la circulación viral de HTLV I y II en todas las zonas de nuestros país, por ende, se cree que las patologías asociadas a dichos virus (mielopatía y leucemia de células T del adulto) son frecuentemente subdiagnosticadas. En nuestra provincia, ya en un estudio realizado en 2004 por el Ministerio de Salud de la Nación, el programa nacional de SIDA y la red de laboratorios de la provincia de Santa Fe, se observó la presencia de HTLV I y II en los donantes de sangre con cifras de prevalencia mayores a las encontradas en zonas no endémicas.
3 Análisis del cuadro hematológico.
En la presentación de nuestro caso observamos la presencia de anemia macrocítica (h ematocrito: 22%; hemoglobina: 8.2 g/dl; VCM: 104 ft ) , con elementos microcíticos en frotis de sangre periférica, y perfil de hierro indicativo de anemia asociada a enfermedades crónicas ( sideremia: 31 µg/dl; transferrina: 194.5 µg/dl; % de saturación de Hb: 15.9 %; ferritina: 297 ng/ml). También se observa elevación de LDH e hiperbilirrubinemia indirecta indicativos de eritropoyesis inefectiva. La prueba de Coombs negativa descarta anemia hemolítica. Otros datos de relevancia son el déficit de vitamina B12 y la positividad de anticuerpos anti células parietales hallados en nuestra paciente.
En función de dichos hallazgos y considerando que el 90% de las anemias macrocíticas corresponde a anemia megaloblástica cuya causa la más frecuente es la anemia perniciosa, voy a realizar un análisis de los requerimientos para el diagnósticos de misma.
Una vez realizado el diagnóstico de anemia megaloblástica debemos hacer el diagnóstico del factor deficiente. Para esto se sugiere realizar determinación de vitamina B12, ácido fólico (en sangre y eritrocitos), homocisteinemia y ácido metilmalónico (en suero y orina).
En una publicación del New England Journal of Medicine de 2013, se hace referencia al número elevado de falsos positivos y negativos en el diagnóstico de déficit de Vitamina B12 si se tienen en cuenta sólo las determinaciones séricas de la misma y los valores de referencia utilizados por los laboratorios. Ya en una revisión de 2008 acerca de las anemias megaloblásticas se sugería la demostración de valores inferiores a los de referencia en dos determinaciones separadas para el diagnóstico de déficit de cobalamina. Por otra parte la medición de l ácido metilmalónico y homocisteína total son útiles para realizar el diagnóstico en pacientes que aún no han recibido tratamiento. Los valores de dichos metabolitos son elevados en la gran mayoría (>98 %) de los pacientes con deficiencia de B12 y clínica compatible, incluyendo aquellos que sólo tienen manifestaciones neurológicas de la deficiencia (es decir, sin anemia). Los niveles de ácido metilmalónico y homocisteína disminuyen inmediatamente cuando se inicia el tratamiento por lo que se pueden volver a medir para documentar la respuesta de reemplazo de la vitamina B12. La importancia de las determinaciones de estos metabolitos es tal que pudo observarse que sus niveles son normales en hasta en el 50% de pacientes con niveles considerados bajos de vitamina B12 que no tienen respuesta hematológica o neurológica a la terapia de sustitución nutricional, lo que indica que los valores bajos son falsos positivos. En nuestra paciente no se realizó la determinación de homocisteína y ácido metilmalónico por no estar disponibles actualmente en nuestra institución. Se encuentra aún pendiente el resultado de ácido fólico sérico.
El tercer punto a tener en cuenta en el diagnóstico de anemia megaloblástica es la causa de la deficiencia nutricional. Surge de la anamnesis que nuestra paciente no posee dieta inadecuada, ni antecedentes de cirugías gastrointestinales, tampoco clínica de síndromes malabsortivos y fue descartada la enfermedad celíaca. Esto constituye una mayor probabilidad de anemia perniciosa. Para arribar a dicho diagnóstico se requiere la comprobación de deficiencia de vitamina B12 en sangre, la presencia de anticuerpos anti células parietales y anti factor intrínseco, determinación de gastrina sérica, videoendoscopia alta con biopsia gástrica y resonancia magnética de columna para evidenciar los cambios degenerativos medulares en pacientes con síntomas neurológicos.
4 Relación entre el cuadro neurológico y hematológico
Los datos obtenidos hasta el momento indican que el diagnóstico más probable para nuestra paciente es una anemia perniciosa con manifestación neurológica en forma de degeneración combinada subaguda.
Me pregunto si podemos asegurar el diagnóstico de déficit de vitamina B12 sin tener las determinaciones séricas adicionales de homocisteína y ácido metilmalónico previas al tratamiento. Si bien hubo respuesta al tratamiento instituido con cobalamina y ácido fólico demostrada a través del pico reticulocitario en analítica, no es posible saber a cuál de los nutrientes hubo respuesta. En relación al diagnóstico de anemia perniciosa, es sabido que la presencia de anticuerpos anti células parietales tiene una sensibilidad del 80% pero una baja especificidad. Y la determinación de anticuerpos anti factor intrínseco, que posee una muy alta especificidad (>90%), no será posible por no estar disponible en nuestro medio. Tampoco tendremos acceso a la determinación de gastrinemia. Por lo tanto, para afirmar nuestro diagnóstico de anemia perniciosa será necesario esperar el resultado de la biopsia gástrica ya que tampoco se evidenció atrofia durante la visión directa en videoendoscopia.
Me permito poner en duda el diagnóstico de degeneración combinada subaguda (DCS) ya que si bien nuestra paciente presenta déficit de cobalamina, dicho cuadro se caracteriza por manifestaciones de afectación medular de cordones posteriores, eso significa alteración de la sensibilidad epicrítica. Nuestra paciente presenta alteración de la sensibilidad posicional que, en mi opinión, puede ser desestimada al igual que lo fue el signo de Babinsky debido a las alteraciones anatómico-funcionales que la paciente presenta en sus pies, por otra parte, esta sensibilidad comparte la vía neuronal con la sensibilidad vibratoria que se encuentra conservada. Por dicho motivo, considero que si bien puede existir manifestación neurológica por déficit nutricional (debilidad/parestesias), ésta no se corresponde con una DCS.
El hecho de no poder objetivar las anomalías que la paciente refiere (p araparesia, dolor/parestesias y compromiso esfinteriano), sin poseer imágenes de resonancia magnética de columna y habiendo entrevistado a la paciente, me pregunto el grado de influencia que tiene el componente emocional de la misma en nuestra interpretación clínica. Teniendo en cuenta las observaciones realizadas por el servicio de salud mental, entre las que se encuentran afirmaciones tales como: “Indiferencia afectiva respecto de la parálisis” - “actitud pueril” – “Rasgos histriónicos” – “Consciencia parcial de enfermedad y situación” – “Situaciones conflictivas familiares que preceden a las crisis” – “Impresiona conductas manipuladoras”; ¿ podría tratarse de un cuadro conversivo asociado a manifestaciones leves de neuropatía por déficit de cobalamina?
Consideraciones finales Tratándose de una mujer joven, con un cuadro aparente de mielopatía con buena respuesta al tratamiento corticoideo y de sustitución nutricional, sugiero la realización de resonancia magnética de columna para descartar o confirmar los probables diagnósticos de degeneración combinada subaguda, malformación arterio-venosa o esclerosis múltiple. En caso de ser negativo este estudio imagenológico, considero pertinente realizar determinación de anticuerpos anti HTLV I/II en sangre y LCR. La posibilidad de una mielopatía inespecífica inmunomediada con negatividad de exámenes complementarios es aún valorable.
Respecto del cuadro hematológico, sugiero continuar tratamiento con ácido fólico y cobalamina, ésta última en forma parenteral u oral siempre que en la formulación oral se aseguren 1000 µg diarios de la misma, ya que existen múltiples estudios que demuestran la eficacia de dichos tratamientos en forma similar, aún en pacientes con déficit de factor intrínseco de Castle. Para confirmar el diagnóstico de anemia perniciosa es mandatoria la biopsia gástrica que se encuentra ya en proceso.
Respecto del cuadro infeccioso de vías urinarias sugiero completar tratamiento antibiótico. Y mientras se obtienen las condiciones para el alta hospitalaria considero necesaria la evaluación y el acompañamiento de la paciente por parte del servicio de salud mental.
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